Adam infertilitesi bilgilendirme

Adam infertilitesi bilgilendirme

İnfertilite Nedir?:İnfertilite genel olarak üreme fonksiyonunun yerine getirilememesi olarak tanımlanır. Gebelikle ilgili herhangi bir koruma önlemi olmaksızın 1 yıl tertipli cinsel ilişkiye karşın çocuk sahibi olamayan çiftler için infertilite söz mevzusudur.

İnfertilite pek oldukça çift için sürpriz bir durumdur. Çiftler istedikleri vakit yada doğum denetim yöntemlerini bıraktıktan sonrasında derhal çocuk sahibi olabileceklerini düşünürler. Birçok çift kolaylıkla çocuk sahibi olabilse de bazıları için bu fazlaca zor gerçekleşir. İnfertilite oranı toplumda % 10-15 içinde görülmektedir. Bu yazıda adama bağlı infertilite sebepleri ve tedavi şekilleri hakkında informasyon verilmiştir.

İnfertilite Nedir?
İnfertilite genel olarak üreme fonksiyonunun yerine getirilememesi olarak tanımlanır. Gebelikle ilgili herhangi bir korunma önlemi olmaksızın 1 yıl tertipli cinsel ilişkiye karşın çocuk sahibi olamayan çiftler için infertilite söz mevzusudur.

Adam Üreme Sistemi
Erişkinlik çağının başlaması ile erkeklerde sperm üretimi adım atar. Beyindeki hipofiz bezinden folikül stimüle edici hormon (FSH) ve luteinizan hormon (LH) salgılanır.

FSH sperm üretimini aktifler, LH testosteron hormonunun salgılanmasına neden olur, bu durum sperm olgunlaşmasını sağlar. Spermler testislerde üretilir ve epididimde gelişimini tamamlar. Bu ortalama olarak 3 ay sürer. Olgun spermler cinsel ilişki esnasında sperm kanallarından hanım vajinasına atılır. Bu sırada prostat ve prostat arkasındaki bezlerden ( veziküla seminalis ) spermi besleyen ve sakınan sıvılar da meniye karışır. Sperm üretimi adamın yaşamı süresince devam eder.

Adamların Bilmesi Gerekenler
İnfertilite problemi hanım ve erkeği eşit oranda etkisinde bırakır. İnfertilite çiftlerde % 40 adama bağlı, % 40 hanıma bağlı, % 10 adam ve hanım ilişkili, % 10 bilinmeyen sebeplerden meydana gelir. Bu yüzden infertil çiftlerin her ikisi de problemi anlamalı ve kendi içinde tartışmalıdır.

Adam infertilitesi birçok sebebe bağlıdır. Sperm üretim bozuklukları, sperm kanallarındaki tıkanıklıklar, sperme karşı antikor varlığı, testis travması, hormonal bozukluklar, anatomik problemler, varikosel, geçirilmiş hastalıklar, infeksiyonlar ve bazı ilaçlar infertiliteye yol açabilir.

Sebep ne olursa olsun infertilitenin üstesinden gelmek kolay değildir. Birçok infertil adam kendisini noksan ve mutsuz hisseder. Bazıları erkekliğini kaybettiğini düşünür. Bu hisler normaldir ve üstesinden gelmenin yolu öteki insanlarla yazışma kurmaktır. İnfertil çiftler bu problemlerin üstesinden gelmek için birbirlerine destek olmalıdır. İnfertilite sebeplerinin % 90′ının tedavi edilebildiği ve birçok tedavi seçeneğinin bulunmuş olduğu unutulmamalıdır.

Fertiliteyi (Üreme Kabiliyeti) Etkileyen Yaşam Şartları ve Alışkanlıklar:

Sigara: Sperm sayı ve hareketliliğini düşürür ve spermin düzgüsel yapısını bozar.

Alkol: Aşırı alkol alımı sperm sayısını düşürür ve anormal sperm üretimine neden olur.

Testis ısısı: Erkeklerde testis ısısı vücut ısısından düşüktür. Testis ısısı artarsa sperm üretimi azalır. Yüksek ateş, sıcak ortamda emek verme, sauna ve dar pantolon giyme testis ısısını arttırabilir.

Aşırı kilo: Testis ısısının artmasına ve sperm sayısının azalmasına neden olur.

Aşırı egzersiz: Hormon üretimini azaltarak infertiliteye sebep olabilir.

İlaçlar: Bazı gerilim ve ülser ilaçları sperm sayısını düşürebilir ve cinsel arzuyu azaltabilir.

İnfertilitenin Değerlendirilmesi:

Hastanın tıbbi özgeçmişi
Geçirilmiş kabakulak, bazı alev ateş hastalıklar, cerrahi girişimler yada travmalar, cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar fertiliteyi etkileyebilir. Ek olarak kimyasal maddelere maruz kalma , stres, ilaç ve alkol kullanımı, egzersiz alışkanlıkları, cinsel ilişki vakit ve sıklığı, ailede bu tip sorun varlığı da önemlidir.

Fizik muayene
Ürolog üreme organlarını muayene eder. Testislerin yerinde olup olmadığı, testislerin durumu, sperm kanalları, skrotum içinde genişlemiş damarların olup olmadığı (varikosel) araştırılır. Prostat muayenesi de yapılmalıdır. Ek olarak vücut yağ ve kıllarının dağılımına bakılır.

Laboratuar testleri:
Semen (meni) analizi: 48 saatlik cinsel perhizden sonrasında alınan taze semen makroskopik ve mikroskopik değerlendirmeye doğal olarak tutulur. Sperm sayısı değişkenlik gösterebildiği için semen analizi minimum 2 kez yapılmalıdır. Burada sperm sayısı, hareketliliği ve şekli değerlendirilir. Bu kontrol tek başına fertilite durumunu göstermez, şu sebeple burada spermin tüm fonksiyonlarını görmek mümkün değildir. Fakat infertilitenin başlangıç değerlendirmesi için ilk meydana getirilen kolay ve yararlı bir testtir.

Tanı Koydurucu Testler:
Semen analizinde herhangi bir anormallik var ise yapılır.

İdrar analizi:İdrarda beyaz kan hücrelerinin (lökosit) varlığı idrar yolu enfeksiyonunu yada prostat enfeksiyonunu gösterir. İdrarda mühim sayıda sperm bulunması idrar torbasına semen kaçtığına işaret eder.

Hormon analizi:Serum FSH, LH ve testosteron düzeylerine bakılır. Bunlar testis fonksiyonları hakkında informasyon verir.

Semende lökosit sayısı:Hususi boya yada antikorlar yardımıyla semendeki beyaz kan hücrelerinin sayısı araştırılır. Bunların fazlalığı genital sistem enfeksiyonunu gösterir ve kesinlikle tedavi edilmelidir, aksi halde spermlere zarar verir.

Antisperm antikor testi:Bu kontrol hanımda yada erkekte sperme karşı antikor var olup olmadığını gösterir. Antisperm antikorlar spermle reaksiyona girip onlara zarar verir ve hareketsiz kılar.

Ultrasonografi: Testislerin yapısı, damarlardaki genişlemeler (varikosel) ve sperm kanallarındaki darlıklar hakkında informasyon verir.

Testis biyopsisi: Semen analizinde fazlaca düşük sayıda sperm olması yada asla olmaması durumunda yapılır. Her iki testisten anestezi altında birkaç tane doku parçası ve aynı anda iğne ile doku emilimi yapılarak testisteki sperm üretiminin haritası çıkarılır. Alınan örnekler mikroskop altında incelenerek sperm hücresi aranır. Bu yöntemle testislerin sperm üretimi hakkında informasyon sahibi olunur.

Tedavi

Enfeksiyonlar ve hormonal bozukluklar ilaç verilerek tedavi edilir.

Varikosel operasyonu:İnfertil adamların % 60′ında varikosel bulunur. Varikosel sperm üretimini etkiliyorsa yada testiste küçülme yapıyorsa tedavi edilir. Varikosel ameliyatı mikroskop altında yapılmalıdır. Bu sayede gözle görülemeyen ufak damarların bağlanması ameliyat başarısını arttırır ve varikosel tekrarlamasını önler. Varikosel operasyonu %75 hastada sperm kalitesinde düzelme sağlar ve % 35 oranında gebelik elde edilir.

Sperm kanallarındaki tıkanıklıkların giderilmesi:Sperm kanallarının prostata oluşturulan yerindeki darlık icra eden sebepler endoskopik olarak kesilerek açılır. Öteki düzeylerdeki tıkanıklık bölgeleri ise mikroskop altında bulunup çıkartılır geri kalan sağlam bölgeler birbirine yeniden dikilerek meninin naturel yolla dışarı atılması sağlanır.
Destek Üreme Teknikleri – İntrauterin inseminasyon:Düşük sperm sayısı, endometriosis, açıklanamayan infertilite, servikal mukus yetersizliği ve sperme karşı antikor varlığında uygulanır. Erkekten alınan semen hususi solüsyonlarla yıkanıp kaliteli spermler elde edilir ve ondan sonra hanım rahmine hususi bir sonda ile verilir. Bu yöntem hormon tedavisi ile beraber yapılmalıdır.

İn vitro fertilizasyon (IVF):Hanım yollarındaki darlıklarda yada açıklanamayan infertilitede uygulanır. Hormonal tedavi ile kadının yumurtlaması sağlanıp olgun yumurta elde edilir. Bu yumurta dışarı alınır. Laboratuar şartlarında yumurta ile sperm birleştirilir. Birkaç gün sonrada oluşan döllenmiş hücre hanım rahmine yerleştirilir.

ICSI (Mikroenjeksiyon): Laboratuar şartlarında hanım yumurtası içine erkekten elde edilmiş sperm iğne ile doldurularak elde edilmiş döllenmiş yumurta hanım haznesine konur. ICSI’de spermin hangi yolla elde edildiğinin önemi yoktur. Böylece spermin hanım üreme yollarındaki ilerlemesine, yumurtayı aramasına ve yumurtayı naturel olarak döllemesine gerek kalmaz. İşlem öncesi hanım yumurtalıkları ilaç ile uyarılır. ICSI için birkaç sperm hücresi yeterlidir. ICSI ile çocuk sahibi olma oranı % 35 civarındadır.

TESE+ICSI:Menide sperm hücresi yoksa testis biyopsisi materyalinden elde edilmiş sperm hücresi, ICSI için kullanılır.-

17 Ağustos 2021
Okunma
bosluk

Ürolojide prp tedavisi

Ürolojide prp tedavisi

PRP (Platelet Rich Plasma), ya da öteki adıyla “Trombositten Varlıklı Plazma”, kişinin kendi kanından elde edilmiş bir sıvıdır. Hastanın kanı alındıktan sonrasında tek kullanımlık PRP hazırlama kitinde bulunan filtreler ve santrüfüj yardımı ile PRP sıvısı hazır hale getirilir. Elde edilmiş PRP sıvısının içinde yoğun bir halde trombositler (platelet) ve gelişme faktörleri (PDGF, VEGF, TGF- α ve TGF- β) mevcuttur. PRP sıvısı hasta olan bölgeye enjekte edildiğinde bu bölgeyi onarım eder, doku iyileşmesini uyarır, mevcut dokuları büyütür ve bu dokudaki kök hücreleri uyararak dokuların gençleşmesini sağlar. Sadece PRP bir kök hücre tedavisi değildir. PRP tedavisi üroloji, ortopedi, dermatoloji, plastik cerrahi, ve kozmetik sektöründe güvenli ve etkili bir halde kullanılmaktadır. PRP ABD Birleşik Devletlerinde bu sayılan bıranşlardaki bazı hastalıklar için FDA onaylı bir tedavi şeklidir. PRP’ nin etkinliği ve güvenilirliği internasyonal bir fazlaca çalışmada gösterilmiştir.

PRP ABD Birleşik Devletlerinde üroloji alanında sertleşme problemi ve penis büyütülmesi amacı yaygın bir halde kullanılmaktadır.

Sertleşme sorunundaki tesiri: Organik nedenlere bağlı meydana gelen ereksiyon sorununda kılcal damarların tıkanması, apopitozis dediğimiz hücre ölümü, ölen hücrelerin yerine kollagen dokusunun artması ve fibrozis gelişimi ile penisin elastikiyetinin bozulur. Kısaca sertleşmeyi elde eden kavernöz cisimlerin fonksiyon gören kılcal damarları azalır, düz kaslarının yerini sert fibrotik dokular alır. Böylece penisin sertleşmesi ve sertliğini sürdürebilme kabiliyeti bozulur. PRP’nin penisin sertleşmesini elde eden kavernöz cisme enjekte edilmesi, sertleşmeyi sağlayacak yeni damar oluşumunu (anjiogenezis), dokuların yenilenmesini (rejenerasyon) ve gençleşmesini (rejuvenasyon) sağlar.

Sertleşme sorununda PRP tedavisi toplam üç seans olacak şekilde iki günde bir yapılır. 3., 6. ve 12. Ayda tek doz olacak şekilde idame tedavi etkinliği artırır. Kan alma, ayrıştırma, PRP hazırlanması ve enjeksiyon 30 ila 45 dakika içinde sürmektedir. Enjeksiyondan 5-10 dakika ilkin lokal etkili uyuşturucu kremler (lokal anestezik) kullanılarak enjeksiyon yapılması hastanın ağrı hissetmesini engeller. Tedavi gününde hasta günlük işlerini yapabilir ve ilişkiye de girebilir. PRP tedavisi, tedaviye başladıktan yedi gün sonrasında tesir etmeye adım atar ve maksimum tesir göstermesi 3 ayı bulabilmektedir. Tedaviden görülen yarar kalıcı olmaktadır.

Kan sulandırıcı ilaç kullanan hastaların ilaçları kesildikten beş gün sonrasında, enfeksiyonu olan hastaların antibiyotik ile tedavi edilmelerinden sonrasında PRP tedavisi yapılmalıdır. Tedaviden sonrasında bigün süresince tedavinin etkinliğini azaltabileceği için anti-inflamatuar dediğimiz ödem giderici ve ağrı kesici ilaçlar almamalıdır.

Üroloji alanında peyronie hastalığında da tunika albugiena üstündeki plak bölgelerine meydana getirilen PRP uygulaması ile plakların küçüldüğü ve eridiği bilimsel çalışmalarda gösterilmiştir. Bu yüzden peyroni hastalığında da yaygın bir halde kullanılmaktadır.

Ek olarak kronik prostatit, kronik sistit, ve interstisiyel sistit de, ürolojide PRP tedavisinin kullanıldığı öteki alanlardır.

Netice: PRP kişinin kendi kanından hazırlandığı için yan tesiri olmayan FDA onaylı etkili ve kalıcı bir tedavi yöntemidir.

16 Ağustos 2021
Okunma
bosluk

Kolesterol ilaçları… Zehir mi?

Kolesterol ilaçları… Zehir mi?

Merhabalar! Bu yazımda, kolesterol düşürücü ilaçlar ve bedenimize olan etkilerinden bahsedeceğim. Elbet birden oldukça çeşitte kolesterol düşürücü ilaçlar mevcut fakat mevzumuz bilhassa en oldukça kullanılan, molekül adı -statin ile biten kolesterol ilaçları ile ilgili olacak. Halk içinde bilhassa son yıllarda statinlere ilaç değil de adeta zehir gözüyle bakılması benzer biçimde bir yönelim mevcut. Sanki her ilacı içenin ya da uzun dönem kullananın karaciğeri ve böbreği bitiyor, sanki her insanın kol bacak ağrısının sebebi bu, illa ki iktidarsızlık görülüyor, her içen eninde sonunda demans hastası oluyormuş benzer biçimde bir idrak mevcut. Tv programlarında kendi görüşünü kanıt ile destekliymişçesine evrensel bir doğru benzer biçimde özetleyen ‘hoca’larımızın da halkın tepkilerinin bir kısmında oranı olabilir mi? Sahi, kolesterol ilaçları hakikaten bu şekilde mi? Biz kardiyologlar acaba hastalarımızın ilaçlardan meydana gelen şikâyetlerine kulak mı tıkadık bunca yıl da bu grup ilaçlara bu kadar tepki oluştu? Yarar yerine zarar vermiş olabilir miyiz? Her şeyden ilkin elbet bu sorulara yanıt verirken elimizdeki kanıtlara nazaran, objektif olarak konuşacağız.

Hiçbir ilaç için ‘bunun asla yan tesiri yoktur’ benzer biçimde bir iddiası olamayacağını, her ilacın her hastaya, daima kâr-zarar hesabına gore verildiğini ilk olarak belirtmek isterim. Yazımda yan etkilerin daha kolay anlaşılabilmesi için kimi zaman statinleri aspirin (asetil salisilik asit) ile karşılaştıracağım. Hani şu başımız ağrıdığında arada bir aldığımız, canımız kan sulandırmak istediğinde (?) bir süre alıp bıraktığımız, tertipli alırken bile ilaçtan saymadığımız için doktorumuza söylemediğimiz aspirin var ya! İşte o… Haydi başlamış olalım! 19. yüzyılda yaşamış olan Alman patolog Virchow’un tıkayıcı damar hastalığından ölen hastaların damar yapılarını incelemiş olduğu vakit damar duvarlarında görmüş olduğu ‘sarımsı yağlı yapı’ları ‘aterom’ olarak tanımladığından beri(1), kolesterol yüksekliği ile damar tıkanıklığı arasındaki ilişkiyi biliyoruz. Gene de o dönemde doktorlar kolesterol yüksekliği ile kalp damar hastalığı arasındaki ilişkide hemen hemen ikna olmamıştı, ta ki 1950 senesinde süregelen büyük ve meşhur Framingham çalışmasına(2) kadar… Seneler süresince takip edilen 5.209 tane hasta yardımıyla, bugün kalp damar hastalığına yol açabilecek risk faktörleri tek tek sağlam olarak tanımlanabildi. Kan kolesterol düzeyleri ile damar hastalığının yakın ilişkisi de ilk kez ikna edici halde ortaya kondu. Bu da yetmiyormuş benzer biçimde arkasından dünyanın her yerinden gelen değişik çalışmalarda da yüksek kan kolesterol düzeyleri ile kalp damar hastalığından ölüm ile arasındaki kuvvetli ilişki doğrulandı. Bu bulgular ile Lipid Hipotezi artık kolaylıkla oluşturulabilirdi: ‘Kandaki Total Kolesterol (ya da daha net olarak LDL- fena kolesterol) seviyesi kalp damar hastalığı ile ilişkilidir ve seviyenin düşürülmesi kalp krizi yada öteki kalp damar hastalığı olasılığını düşürür’. Nokta! Doğrusu artık önümüzde bu kadar ikna edici emekler varken ‘kolesterol ile damar tıkanıklığının ilişkisi yoktur’ düşüncesi benzer biçimde bir şımarıklığın içine giremeyiz! Kolesterol düşürme gayreti doğal olarak ki ilk olarak statinlerle ile başlamadı. Rejim önerileri elbet ilk sıra tedavi önerisi idi fakat bu yolla sadece kolesterol seviyelerinde ufak değişimler elde edilebiliyordu. Safra asit sekstranları, nikotinik asit, kolestipol, probukol…

Hepsi statin öncesi devrin ilaçlarıdır. Hem tesirleri hem de hastalar tarafınca tolere edilebilirlikleri kısıtlıdır. Dünyada ilk statin tedavisi 1987 senesinde ABD Birleşik Devletleri’nde ‘Lovastatin’ molekülünün onay alması ile başladı. Mantar kaynaklı olarak üretilen bu ilk statin yardımıyla o devrin doktorları, 80mg’lık doz ile hastalarındaki kolesterol seviyelerini acıklı olarak düşürebildi. İlaçlar fazlaca azca bir yan tesir profili ile LDL kolesterolü averaj %40 oranında indirilebildi. Sonrasında görüldü ki LDL’deki ortalama 40mg/dl düşüş sağlanan her 100 damar hastasının 10’unu ilerideki yeni bir damar hastalığından kurtarmak mümkün olabiliyor(3). Simvastatinden sonrasında 1989 senesinde arkadan gelen pravastatin oldu ve yaygınca kullanıldı. Fluvastatin, atorvastatin, rosuvastatin ve nihayet pitavastatin ile statin ailesi bugünlere ulaştı.

Peki ya yan etkisinde bırakır? Ne pahasına bu sonuçlar elde edildi? Statin kullanılırken karşılaşılan sık yan tesir kas şikâyetleridir. Kullanan hastaların %10’unda görülme sıklığı bildirilmiştir. Gene de arada şunu da söylemek gerekir ki bu en sık yan etkiyi araştıran araştırmacılar, hastalarda bilhassa ‘nosebo’ denen etkiyi de ortaya çıkardılar. Nosebo tesiri, bir tedavinin ihtimaller içinde bir negatif yan tesiri için beklentisi olan hastalarda, bu yan etkinin ilacın hakikaten sebep olabileceğinden de daha sık olarak hastada görülmesidir. Sahiden de çalışmalarda içinde asla statin bulunmayan ‘boş’ ilacı alan hasta grubunda (bu gruba plasebo grubu denir ki bu grup ne ilacı aldığını bilmez) hastaların %30’u almış olduğu ilaca bağladığı kas ağrıları yüzünden ilacı bırakmak zorunda kalmış! Statinlerin kas ağrısı yapabileceğini tedaviden ilkin okuyan ya da öğrenen birisinde kas ağrıları olması gerekenden de fazla görülüyor doğrusu. İnsan psikolojisi bir garip hakikaten! Bir şeye hakikaten inanırsak onu gerçek hale getirebiliyoruz, negatif anlamda olsa bile. Bu sübjektif yan tesir haricinde statin kullanımı ve geliştirilmesi aşamasında en belirgin duraksama ve haklı önyargı, 1998 senesinde ‘Serivastatin’ molekülünün piyasaya sürülmesi ile beraber oldu. Bu molekül ile hastalarda, öteki statinlerle karşılaştırılamayacak sıklıkta kas dokusu harabiyeti (rabdomiyoliz) bildirildi. Serivastatinin niçin öteki statinlerden daha fazlaca rabdomiyoliz yapmış olduğu bile araştırılamadan, molekül üretici şirket tarafınca piyasadan apar topar çekildi.

Bu vaka bazı doktorların statinlerin güvenilirliği ile ilgili inançlarını elbet oldukça sarstı. Çağıl statinlerde rabdomiyoliz ihtimali 10.000’de 1’dir. Derhal aspirin ile karşılaştırmak gerekirse, o ilaçtan saymadığımız aspirini tertipli kullanan her 200 hastadan biri, hayatlarının bir döneminde aspirine bağlı ciddi kanama geçiriyor (mesela beyin kanaması, mide kanaması). Oran hiç de azca değil, değil mi? Şimdi de ‘10.000’de 1’ sıklığına bu gözle yeniden bir bakın… Son aşama kabul edilebilir bir oran olduğu ortada. Bu yan etkinin de derhal tamamının ilacı kesmekle ortadan tamamen kalkacağını da eklersek sanırım bu açıdan endişelenecek bir şey olmadığına ikna olabiliriz.

Bundan sonrasını poliklinikte de bu mevzuyla ilgili en oldukça gelen sorular üstünden, soru-cevap olarak gidelim: Statinler ile karaciğer hasarı olur mu? AST ve ALT dediğimiz karaciğer enzimlerinin yüksekliği ile görülen bu tablo, statin çalışmalarında ortalama %3 sıklıkta görülmüştür. İlacı kesmeseniz bile hastaların %70’inde kendiliğinden düzelir, kalanlar da ilaç değişikliği ve kesilmesi ile tamamen giderilir. Amerikan FDA kuruluşunun son görüşüne gore statin tedavisi altındaki hastaların artık rutin karaciğer enzim takibine bile gerek kalmamıştır! Statinler unutkanlık yapar mı? Demansı (erken bunama) kolaylaştırır mı? Hayır. Bu mevzuda kaygılar olsa da meydana getirilen çalışmalarda statinlerin unutkanlıkla ya da demans gelişimi ile bir ilişkisi bulunmadı. Statinler ile böbrek hasarı olur mu? Yüksek doz statinler ile böbrek hasarı olabileceği bazı çalışmalarda ortaya konmuştur fakat olasılık 1.700’de 1’dir. Statinler şeker hastalığına neden olur mı? Mevcud şeker hastalığımı kötüleştirir mi? Bu probleminin cevabı evettir. Esasen statinlerin yan etkilerini konuşacaksak işte bu şekilde gerçek yan etkilerden bahsetmeliyiz! Son bir emek verme(4) gene yüksek doz, kuvvetli statinler ile takipte tip 2 diyabet gelişim riskinin, asla ilaç almayanlara nazaran 2 kat daha yüksek buldu. Kayda kıymet bir oran. Diyabet kalp damar sağlığını tehdit edici en mühim risklerdendir. Gene de bu çalışmanın sonunda bile yazarlar emek vermeyi ‘Statinler kalp hastalığı ve inmeyi önlemek için oldukça etkili ilaçlardır. Bu emekler temel alınarak hastalara daha ilkin reçetelenmiş statinlerini kesmeleri asla söylenemez.

Sonuçlar, daha ziyade hasta ve doktorun takipte diyabet gelişimi için farkındalığını arttırmalıdır.’ diyerek bitirmişler. Doğrusu demek istiyorlar ki, bu yolda hastada yeni tanı şeker hastalığı gelişebileceğini bilmeliyiz ve hastaları bu açıdan da takip etmeliyiz. Riskleri bilerek yola devam etmek, statinlerin yararlarından azami olarak faydalanabilmemizi sağlar. Statinler kansere neden olur mı? Çalışmalarda statinlerin kanser sıklığını arttırdığını düşündürecek bir bulguya rastlanmadı. Statinler ile iktidarsızlık olur mu? Statinlerin iktidarsızlığa yol açtığını belirten ya da tam tersi iktidarsızlıktan söyleyen yayınlar mevcut. Bu mevzuda son nokta konmadı. İlacı kullandım sonrasında tahlil yapılmış oldu, kolesterolümün düşmüş olduğu söylendi. Artık statini kesebilir miyim? Hayır! Statin yardımıyla kolesterol değerleri istenen seviyelere indiğinde bunu anlamı ‘artık yeter, kati’ DEĞİL, ‘aynen bu şekilde devam edin’dir. İlacı aldığınız sürece değerler o şekilde kalır. Keserseniz kısa zamanda kolesterol değerleri başa döner. Niye kolesterolü düşürmekte, bu ilaçları hastalara kullandırtmakta ısrar ediyorsunuz? Biz bu yolla en düz manası ile yaşam kurtarıyoruz da ondan. İnsanlar günümüzde en sık damar hastalıklarından ölmekte. Damar hastalıklarına pozitif yönde tesir eden her ilaç, direkt ömrün uzaması ile ilişkili. Örnek vermek gerekirse İngiltere’de statin kullanımı ile bir yılda 7.000 kişinin yaşamı kurtuluyor! Bu hem de şu demek: Televizyonlara çıkıp ne olursa olsun kolesterol ilacı kullanmayın demek bir halk sağlığı suçudur! Elbet ısrar edeceğiz. Kolesterol seviyem düzgüsel olmasına karşın tabip niye bana ilaç reçeteledi? Statinlerin yararları yalnız kolesterol seviyesi yüksek iken değil, düzgüsel yada normale yakın iken de yayınlandı(5), (6), (7), (8), (9). Bilhassa kalp damar hastalığını tanısı konmuş kişilerde bu yarar emsalsiz. Ceviz suyu içeyim ben? Naturel tereyağı? Kanıta dayalı tıpta, kolesterol ve damar sağlığına iyi geldiği gösterilmiş tek rejim çeşidi Akdeniz seçimi rejimdir(10). Bu biçim rejimde taze sebze ve meyveler, yemişler (ceviz dâhil), bakliyatlar, patates, tam tahıllar, ekmekler, balık ve deniz ürünleri, zeytinyağı, baharatlar ve otlar yanında beğenseniz de beğenmeseniz de günlük 1 bardak kırmızı şarap tüketimi de vardır. Hayvansal besin tüketimi en azda tutulur. ‘Kanıta Dayalı Tıp’ diye bir kaygınız yoksa tv izlemeye devam edebilirsiniz. Esasen doktorlar ilaç firmaları ile anlaşmalı! Doktorların tedavi kılavuzlarını da büyük firmalar manipüle ediyor! Bizlere ilaç diye zehir yutturuyorlar! Evet. Elvis Presley de ölmedi aslına bakarsan.

Sizin bu kanıtları kabul etmeyip de damar hastalığı için kanıta dayalı başka alternatifiniz var ise biz memnuniyetle ikna olmaya hazırız! Fakat bir dakika! Sakın siz de ‘özgür gezen-organik-doğal-özgür tavuk yumurtası, doğal-köy tereyağı’ firmaları ile anlaşmalı olmayasınız! Statinler, damar hastalığına karşı elimizdeki en mühim silahlardandır. Damar hastalığının yalnız bir ayağı olan kolesterol ile olan savaşımızda yeni ilaçlar da ufukta görünmeye başladı. PCSK9 inhibitörleri denen, 2-4 haftada bir subkutan enjeksiyon ile uygulanan bu ilaçlar, bu harpte bir başka çığırı açacak benzer biçimde görünüyor. Piyasadaki 30 yılını çoktan doldurmuş olan statin ailesinin etkilerini ve yan etkilerini artık iyi biliyoruz. Bu tedaviyi verirken de yolumuzda ne benzer biçimde dönemeçler bulunduğunun da farkındayız. Her şey bir kâr-zarar dengesidir. Bu dengenin kurulmasında doktorunuza güvenin ve aman diyelim, bilimin ışığından ayrılmayın! Sıhhatli Günler!

KAYNAKLAR 1.Virchow R. Phlogose ung Thrombose im Gefassystem, Gesammelte Abhandlungen zur Wissenschaftlichen Medicin. Frankfurt-am-Main, Meidinger Sohn and Company 1856:458-46 2.Kannel, W. B., Gordon, T., & National Heart Institute (U.S.). (1968). The Framingham study: An epidemiological investigation of cardiovascular disease. Bethesda, Md.: United States. Department of Health, Education, and Welfare, National Institutes of Health. 3.Silverman MG, Ference BA, Im K, et al. Association Between Lowering LDL-C and Cardiovascular Risk Reduction Among Different Therapeutic Interventions: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2016;316(12):1289–1297. doi:https://doi.org/10.1001/jama.2016.13985 4.Zigmont, Victoria & Shoben, Abigail & Lu, Bo & Kaye, Gail & Clinton, Steven & Harris, Randall & Olivo-Marston, Susan. (2019). Statin users have an elevated risk of dysglycemia and new‐onset‐diabetes. Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 35. e3189. 10.1002/dmrr.3189. 5.McKenney JM, Davidson MH, Jacobson TA, Guyton JR National Lipid Association Statin Safety Assessment Task Force. Final conclusions and recommendations of the National Lipid Association Statin Safety Assessment Task Force. Am J Cardiol. 2006;97:89C–94C. 6.Cohen DE, Anania FA, Chalasani N. National Lipid Association Statin Safety Task Force Liver Expert Açık oturum. An assessment of statin safety by hepatologists. Am J Cardiol. 2006;97:77C–81C. 7.Pasternak RC, Smith SC, Jr, Bairey-Merz CN, Grundy SM, Cleeman JI, Lenfant C, et al. ACC/AHA/NHLBI clinical advisory on the use and safety of statins. Circulation. 2002;106:1024–8. 8.Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, Genest J, Gotto AM, Jr, Kastelein JJ, et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med. 2008;359:2195–207. 9.Stein EA, Amerena J, Ballantyne CM, Brice E, Farnier M, Guthrie RM, et al. Long-term efficacy and safety of rosuvastatin 40 mg in patients with severe hypercholesterolemia. Am J Cardiol. 2007;100:1387–96. 10.Keys A, Grande F. Dietary fat and cholesterol. Am J Public Health 1957;47:1520–1530

10 Ağustos 2021
Okunma
bosluk

Varikosel tanı ve tedavisi hakkında

Varikosel tanı ve tedavisi hakkında

Varikosel, erkekte kısırlık sebepleri içinde en sık görülenidir. evladımız olmuyor diye başvuran adamların ortalama üçte birinde (%35) varikosel tespit edilir. Tedaviyle düzeltilmesi mümkün bir durumdur. Tedavisi ameliyatla olur. Bilhassa mikrocerrahi teknikle meydana getirilen ameliyatlarda başarı oranları daha yüksektir. Tedavi edilmesini takiben de çiftlerin benimde yaptığım klinik bir çalışmada averaj %38’inde naturel yolla gebelik görülürken, varikosel ameliyatı olamayanlarda bu oran %20 olarak bulunmuştur. Erken tedavi, daha sıhhatli spermlerin üretilmesine ve hatta adolesan varikoseline bağlı küçülmüş bir testisin büyümesine destek olabilir.

Oldukça merkezli (meta-analiz) meydana getirilen bir çalışmada çalışmada muayenede varikoseli bulunan adamların ameliyatla tedavi edilmeleri durumunda, ameliyat yapılmayanlardan ortalama üç kat kat daha çok çocuk sahibi olma şansı elde ettikleri gösterilmiştir. Bilhassa sperm değerleri bozuldukça bu oranın daha da yükseldiği bilinmektedir.

Varikosel Nedir?

Varikosel, testisleri yıkayan kirli kan taşıyan venöz damarların anormal şekildegenişleyip, içlerindeki kanı taşıyamaz olmaları ve neticede kanın geri kaçması durumudur. Bu damarlar, oksijen ve besinler bakımından düşük olan kanı testislerden taşır. Genişlemiş damarlarında oluşan geriakım testislerde şişmeye sebep olur ve beklenen perfüzyon ve sıhhatli beslenme gerçekleşmez. Varikosel bacağındaki varisli damarlara benzer bir damar genişlemesidir. Varikosel hastalığı, erişkinlik öncesi ve gençlerde(adolesan) sık görülür, 10 yaşından ufak adam çocuklarda ender görülür. Erişkin adamların ortalama %15’inde rastlanılır. Çoğunlukla sol tarafta bulunur fakat ender de olsa sağ ya da iki taraflı da gelişebilir. Sağ tarafta bulunan varikosel olgularında, karın içinde damarlara bası icra eden kitleler bakımından dikkatli olunmalıdır. Varikosel kimi zaman tümör (böbrek tümörü) emaresi olarak karşımıza çıkabilir. Bu durumda ultrasonografik araştırma ile araştırılır, eğer olmazsa bilgisayarlı tomografi ya da MR görüntüleme ile daha detaylı incelem edilirler. Varikosel çoğu zaman emare vermez ve ağrısızdır, ve çoğunlukla tedavi gerektirmez.

Varikosel Niçin Olur?

Varikosellerin niçin geliştiği kati bilinmemekle beraber. Varikosel, yapısal bir bozukluktur ve değişik nedenlerden dolayı gelişmiş olabilir.

-Damar içindeki kapakçıkların yetersiz gelişimi sebebiyle olmuş olabilir.

-Bilhassa sol taraf testis damarlarında kan basıncının yüksek olması da bunu yapabilir.

-“Nutcracker” dediğimiz bir fenomenle, testisten çıkan damarların daha büyük damarlar içinde sıkışmasına da bağlı olabilir.

-Ergenlikte testise gelen kan akımının, testisten çıkan kan akımının kaldıramayacağı kadar yüksek olması durumları da varikosel gelişmesinde görevli tutulmaktadır. Kısaca genç erkeklerde süratli cinsel organ büyümesi ile ilişkili olabilir

-Fakat bilhassa sağ tarafta görülen varikosel olgularında karın içinde bası icra eden kitleler de söz mevzusu olabilir.

Varikosel Sperm Kalitesi Testis Üstüne Tesirleri

Varikosel gelişmişse, aşağıdaki nedenlerden biri ya da bir kaçı sonucu sperm kalitesinde ve üretiminde bozulma görülebilir:

1-Testisten drene olamayan kirli kanın geriye doğru testis içine yapmış olduğu basınca bağlı staz ve bunun yarattığı oksijen düşüklüğü.

2-Testislerde erkeklik hormonu olan testosteron salgılayan Leydig hücrelerinde gelişen fonksiyon bozukluğu.

3-Sperm hücrelerinin gelişiminde ortaya çıkan bozulma.

4-Geriye kaçan kan ile beraber böbreklerden ve böbreküstü bezden gelen ve toksik maddeler içeren kirli kanın testislere geri akması.

5-Testislerde ısı artımı (normalde testisler skrotum içinde vücut ısısından 2 ila 3 aşama daha düşük ısıda çalışırlar, bu ısı artarsa sperm üretimi de bozulabilir).

6-Gonadotropin ve androjen hormonlarının salgılanmasında bozulmalar.

7-Sperm hücreleri ile bu tarz şeyleri saran doku tabakaları (lamina propria-ekstrasellüler matriks-germinal epitel) içinde yazışma bozukluğu.

8-Genişlemiş damarlar içinde biriken nitrik oksit (NO) varikoseli olan erkeklerde üreme fonksiyonlarını bozarak çocuk olmasını önleyebilir .

9-Etkilenen testisin küçülmesi(atrofi). Testis oldukça sayıda sperm üreten tübüllerden oluşur. Varikoselde bu tübüller zarar görür testis küçülür ve yumuşar. Testisin küçülmesine neyin sebep olduğu açık olammakla birlikte venöz kan (kirli kan) birikiminin yarattığı baskıdan söz edilebilir.

Sempton: Varikosellerde çoğu zaman semptom olmaz. Bazı durumlarda, künt-keskin ağrıya kadar değişen bir skalada ve derecelerde ağrı olabilir. Ağrı, ayakta ve eforla artar, gün süresince devam eder, sırt üstü yatınca hasta rahatlar.

Varikoseli hasta kendiside fark edebilir yada rutin bir fizik muayene esnasında yada daha büyük bir yaşta kısırlık değerlendirmesi esnasında ebeveynleriniz yada bir tabip tarafınca fark edilebilir.

Varikosel Tanısı ve Derecelendirilmesi

Varikosel tanısı koymak çoğu zaman nispeten basittir. Doktorunuz detaylı bir tıbbi öykü alacak ve var ise belirtileriniz hakkında sorular soracaktır.

Varikosel tanısı klinik muayene ile konulur. Ultrason ve Dopplerin,bazı durumlarda bilhassa reflü tespitinde ve miktarını atama etmede katkısı vardır. Sıcak ortamda ve hasta ayakta iken elle muayene yapılır. Bu sırada ıkındırılarak (Valsalva manevrası) damarlarda gözle fark edilemeyen genişlemeler de hissedilmeye çalışılır. Muayene bulgularına nazaran varikosel 3 dereceye ayrılır:

1. Aşama: Sadece ıkındırma ile fark edilen, hafifçe derecede varikosellerdir.

2. Aşama: Düzgüsel solunumda fakat sadece elle muayenede fark edilen, orta derecede varikosel.

3. Aşama: Uzaktan gözle bile fark edilebilen büyük varikoseller.

Varikosel ekarte etmek tabip muayenesi oldukça önemlidir. Doktorunuz dış cinsel organlarınızı dikkatlice inceleyecektir. Skrotumda, ayakta iken ve/yada ıkınırken ortaya çıkan variköz damarlar tanı koydurur. Şişmiş damarlar “kurtcuk dolu poşet” benzer biçimde hissedebilir. Her iki testis boyutlarını karşılaştırmak için birlikte incelenmelidir. Varikoselden etkilenen testis çoğu zaman daha küçüktür. Hasta muayene edilirken ilkin yatar pozisyonda damarlar denetim edilir. Bu sırada geriye doğru boşaltılır ve derhal arkasında ayağa kaldırılarak boşalan damarların kanla dolma derecesine bakılır. İşte bu sırada damarlarda ortaya çıkan değişimler yukarıdaki skalaya nazaran derecelendirilir. Varikosel ne kadar büyükse, tedaviden de o denli fazla yarar sağlanılır.

Doppler ultrason ile varikosel muayenesi bazı durumlarda istenir. Damar çapları ve geri akımın doğrulanması için kullanılır. Bilhassa skrotumu ufak olan ya da artmış yağ dokusu sebebiyle iyi bir değerlendirme yapılamayan yada evvel ameliyat olmuş şimdi ise kontrole gelen bazı erkeklerde gerekebilir. Fakat gene de tanıda aslolan olan, elle muayenedir.

Adolesan yaşlarda (11 ile 16 yaş arası) varikosel değerlendirilirken testis hacmi de ölçülür. Eğer hacimde küçülme var ise, ameliyat endikasyonu koyulur. Ameliyatı takiben olguların %50 ila %80’inde ileri yaşlarda testis yeniden düzgüsel hacmini kazanabilmektedir. Eğer varikosel olan taraftan testis hacmi diğerine gore %10-20 azalmış ise, ya da aralarında 2-3 ml’den fazla fark var ise, bu ameliyat için bir göstergedir.

Tedavi: Varikosel tedavisinin tek yolu cerrahidir, sadece tüm hastalar ameliyattan yarar görmez.

Varikosel Ne Vakit Tedavi Edilmelidir?

1–Ağrı yapıyorsa, günlük yaşantıyı etkileyen hastalık var ise

2-Sperm değerlerinde bozulma başlamışsa.

3-Varikosel olan testis hacmi diğerinden 3 mL ya da %10’dan daha çok geri kalmışsa

4-GnRH verildiği vakit kanda LH ya da FSH hormonunda aşırı bir yükselme oluyorsa

5-Ağır bedensel spor yada emek verme hareketi yapanlarda, mevcut varikoselin ilerleyeceği düşünülerek ameliyat yapılması da önerilmektedir.

6-Kati olmamakla beraber, sperm DNA muhteviyatında hasar gelişmiş erkekler de ameliyattan yarar görebilirler.

7-İki taraflı varikosel var ise

8-Kozmetik amaçlı yapılabilir

Cerrahi:

Cerrahi girişim, genişlemiş damarların kasıktan ufak bir cerrah kesi ile bu genişlemiş damarlar bağlanır, böylelikle kirli kan bu genişlemiş damarlar yerine daha sıhhatli damarlara yönlenmiş olur ve vakit içinde bu variköz damarlar atrofiye olarak kaybolur.

Mikrocerrahi: Cerrahi girişimin mikroskop altında-mikro cerrahi yöntem- ile yapılması; daha etkin neticeleri elde edilmesini açısından ve oluşabilecek komplikasyonların en aza indirilmesi açısından tercih edilmesi ihtiyaç duyulan bir yöntemdir. Bu yöndemle çıplak gözle görülemeyen lenf damarları korunur ve oluşabilecek komplikasyon görülme riski azalır, lenfatik akış engellenmemiş olur.

Laparoskopik: Varikoselektomi Laparaskopik olarakta yapılabilir, sonuçlar birbirine benzerdir

Ameliyattan sonrasında en sık görülen komplikasyonlar nedir?

– Testis etrafındaki skrotumda sıvının toplanması

(hidrosel oluşumu)

– Testisin küçültülmesi (testis hipotrofisi)

– Testisin azalmış fonksiyonu

Anjiyografik Tıkama: Daha azca çoğunlukla, varikosel tedavisinde anjiyografik oklüzyon isminde olan bir prosedür kullanılır. Variköz damarlara hususi bir sklerozan madde enjekte edilir ve bu madde damarlarda çöker ve tıkaç oluşturur,Anestezi gerektirmez sadece ışın(ışınım) maruziyeti olur

Ameliyatın Yan Tesirleri – Komplikasyonları

Nüks edebilir. Fakat mikrocerrahi teknik ile yaplmışsa nüks oranı oldukça düşüktür; %1.

Hidrosel dediğimiz, testis çevresinde sıvı birikimi. Bu da mikrocerrahi teknikle meydana getirilen ameliyatlardan sonrasında yok denecek kadar azalmıştır; %0,4. Testis arterlerinde, sinirlerde ve lenf damarlarında yaralanma. Mikrocerrahi teknikte bu komplikasyonlar beklenmez. Bunların haricinde testis iltihabı, kanama, hematom, anesteziye ilişik komplikasyonlar benzer biçimde ender problemler de gelişirse de, uygun tedavi ile düzeltilebilirler.

Ameliyattan Sonrasında

2 gün sonrasında düzgüsel günlük faaliyetlere geri dönebilirsiniz. Rahatsız bulunmadığınız sürece, 2-4 hafta sonrasında egzersiz benzer biçimde daha yorucu aktivitelere dönebilirsiniz. Bu ameliyattan meydana gelen ağrı çoğu zaman hafiftir, sadece birkaç gün yada hafta süresince devam edebilir. Doktorunuz ameliyattan sonrasında ağrı kesici ilacı sınırı olan bir süre için reçete edebilir. Bundan sonrasında doktorunuz size asetaminofen yada ibuprofen benzer biçimde reçetesiz ilaç almanızı önerebilir. Sıkı külot yada bir jockstrap(Suspansuar) giymek, testislerdeki basıncı hafifleterek de destek olabilir.

Sperm kalitesinde düzelme semen analiziyle görülmeden ilkin ameliyattan birkaç ay geçecektir. Bunun sebebi, yeni spermlerin gelişimi ve ameliyatı tesirleri ortalama 3 ay içinde ortaya çıkmasıdır.

9 Ağustos 2021
Okunma
bosluk

Varikosel nedir ? Niçin oluşur? Iyi mi tanı konur? Tedavisi nedir?

Varikosel nedir ? Niçin oluşur? Iyi mi tanı konur? Tedavisi nedir?

Varikosel görülme sıklığı ve oluşum mekanizması

Testisin drenajını elde eden pampiniformis venlerin anormal dilatasyonu ve tortiozitesi olarak tanımlanan varikosel sözü ilk 1843 senesinde Curling tarafınca kullanılmıştır. Varikosel adam infertilitesinin en sık görülen ve tedavi edilebilir patolojisidir.

Meydana getirilen epidemiyolojik emekler ile varikoselin genel populasyonun %15’inde , infertilite kliniklerinde ise %19-41 oranında görüldüğü saptanmıştır. Avrupa üroloji derneği kılavuzuna gore varikoselin erişkin erkenlerin %11.7’sinde saptanmasına karşılık anormal sperm parametreli hastaların %25.4’ünde varikosel saptanmaktadır. Erken adölesan dönem itibari ile görülebilen varikosel 10 yaş altında nadiren saptanmaktadır. Sol testisde sağa oranla daha sık oranda görülmektedir. Tek başına sol varikosel görülme sıklığı %90 iken sağ tarafta görülme sıklığı %2’dir. Her iki testisde saptanma oranı %0-1 iken infertilite kliniklerinde bu oran %20 olarak saptanmıştır.

Varikosel gelişiminde başlıca 3 kuram varlığı kabul edilmektedir; sağ ve sol testis toplayıcı damarlar arasındaki anatomik farklılıklar, toplayıcı damara olan reflü (geri akım) ve testis toplayıcı damarın parsiyel obstruksiyonudur.

Sağ ve sol testiküler toplayıcı damarlar arasındaki anatomik farklılıklar: Sağ testisin toplayıcı damar direkt vena kavaya oblik bir halde bağlanırken bu durum sol tarafta tamamen farklıdır. Sol testis toplayıcı damarı, sol böbrek toplayıcı damarına dik bir açı ile bağlanır. Sol böbrek toplayıcı damarı, sağ böbrek toplayıcı damarına gore yaklasık 8-10 santimetre daha üst seviyede ana toplayıcı damara bağlanmaktadır. Bu yüzden sol testis sağa nazaran daha çok tazyik ve rölatif olarak daha yavaş bir kan akımına maruz kalmaktadır.

Toplayıcı damara olan reflü (geri akım): İnternal spermatik ven yapısında valv yokluğu yada yetersizliği ve toplayıcı damar kollaterallerin varlığı kanın geriye doğru reflüsünü kolaylaştırmaktadır. Meydana getirilen bir çalışmada varikoselli 659 hastanın venografilerinde %73’ünde valv saptanmamıştır.

Testis toplayıcı damarın parsiyel obstruksiyonu: Ana atardamar ve bağırsakları besleyen atardamar içinde seyreden sol testis toplayıcı damarın kompresyona uğraması sonucu testis drenaj bozulmaktadır.

Varikosel oluşum mekanizmaları

Varikosel oluşumu mekanizması günümüzde hala tartışmalıdır. Bilhassa adölesan dönemdeki fizyolojik değişimler ve altta yatan toplar damar anomaliler birlikteliğinde artan testis kan akımı varikoseli klinik olarak saptanır hale getirmektedir. Meydana getirilen birçok emek verme göstermektedir ki varikosel varlığında testisde hasar gelişimi olmaktadır. Testis hasarını açıklamaya yönelik şu ana kadar çeşitli hipotezler kabul edilmektedir.

Testis içi ısı artışına bağlı gelişen hasar varikoselin en yaygın kabul edilen teorisidir. Meydana getirilen çalışmalarda averaj 33 0C olan testis içi ısının varikosel varlığında 35-36 oC’ ye ulaşmış olduğu saptanmıştır. Toplayıcı damarlarda kan göllenmesine bağlı gelişen ısı artışı sperm üretiminin durmasına niçin olmaktadır. Skrotum içi ısı dengesi skrotum ve damar ağının anatomik yapısı yardımıyla sağlanmaktadır. Skrotumun ince cilt yapısı, ciltaltı yağ dokusunun olmaması ve dartos kasının yüzey alanını ayarlaması ısı dengesini sağlamaktadır. Pampiniformis ven (testisin toplayıcı damar ağı) ağına komşuluk gösteren testis içi arter arasındaki ısı alış verişi testis içi ısı dengelenmesindeki ana rollerden birini oynamaktadır. Karın bölgesinden gelen yüksek ısılı kan daha düşük ısılı kan taşıyan pampiniformis venler tarafınca soğutulmaktadır. Bu mekanizma toplayıcı damar kan ısısının daha düşük olduğu vakit gerçekleşmektedir. Varikoselin bu mekanizmayı bozmuş olduğu düşünülmektedir. Meydana getirilen çalışmalarla varikosel operasyonu sonrası testis içi ısının düzgüsel düzeylere gerilediği gözlenmiştir.

Testis hasarını açıklamaya yönelik öteki bir hipotez artan testis içi basınçtır. Artan testis içi basınca bağlı onkotik ve hidrostatik tazyik değişikliği gelişebilir. Bunun sonucu değişen hücrelerarası sıvı denge değişikliği hormonların taşınmasını etkileyebilir. Ek olarak devamlı damar kasılmalarına bağlı gelişen beslenme bozukluğu sperm ürtiminin etkilenmesine niçin olabilir.

Varikosel ile hormonal ilişki meydana getirilen emekler ile ortaya konulmuştur. Leyding hücrelerin de fonksiyon bozukluğu (testosteron üreten hücreler), tübüler yapıda bozulma, interstisyel fibrozis ve azalmış sperm üretimi benzer biçimde etkisinde bırakır varikoselin toksik tesirleri arasındadır. Leyding hücre fonksiyon bozukluğuna bağlı testosteron düzeyinde azalma görülebilir. Sperm üretiminin sıhhatli bir halde sürdürülebilmesi için minimum 20 ng/dl testis içi testosteron düzeyi olması gerektiği meydana getirilen emekler ile gösterilmiştir. Aynı çalışmada testis içi testosteron düzeyinin serum düzeyinden bağımsız olarak varikoselli hastalarda belirgin olarak düşük olduğu bildirilmiştir.

Varikoselin testiküler hasarını açıklamaya çalışan öteki hipotezlere bakıldığında; böbrek ve böbreküstü bezinden geri kaçağa bağlı artan testis içi hormon düzeyinin sperm üretimini etkileyebileceği bildirilmiştir. Toplar damarda göllenmeye bağlı artan oksijensiz ortamın sonucu gelişen reaktif oksijen radikallerinin sperm üretiminden, sperm fonksiyon bozukluğuna kadar tüm seviyelerde hasara niçin olabileceği gösterilmiştir. Öteki bir hipotez olarak kabul edilen Anti-Sperm Antikor (ASA) seviyesinin varikoselli hastalar daha yüksek oranda bulunmuş olduğu saptanmıştır. İnfertilite ile başvuran hastaların ortalama %10’unda ASA saptanırken, varikoseli olan hastaların %24-32’sinin seminal sıvılarından ASA saptanmaktadır.

Varikosel muayenesi ve Tanısı

Avrupa Üroloji Derneği kılavuzuna nazaran varikosel tanısı klinik muayeneile konur ve Renkli Doppler ultrasonografi (USG) ile teyit edilebilir. Fizik muayene ile saptanamayan fakat meydana getirilen görüntüleme şekilleri ile ortaya konan varikosel subklinik varikosel olarak adlandırılmaktadır. Skrotal ultrason, renkli doppler USG, Venografi, Termografi, Sintigrafi ve Mr Angio tetkikleri kullanılabilcek destek görüntüleme yöntemleridir. Varikosel tedavisinde skleroterapi yada embolizasyon benzer biçimde seçenekler kullanılacaksa tanının radyolojik olarak teyit edilmesi gerekmektedir.

Varikosel tanısında mühim olan fizik muayene ayakta ve yatar pozisyonda sıcak bir odada yapılmalıdır. Yatar pozisyonda skrotum asimetri, damar genişlemesi benzer biçimde durumlara karşı gözlemlenmelidir. Ayakta spermatik kord, testis boyutu ve kıvamı palpasyonla değerlendirilmelidir. Peşinden pampiniformis venlerin yapısı valsalva manevrası öncesi ve sonrası incelenmelidir. Varikosel sınıflandırılmasında 1970 senesinde Dubin ve ark. tarafınca oluşturulan derecelendirme sistemi kullanılmaktadır;

Subklinik varikosel: Fizik muayene ile tesbit edilemez, radyolojik olarak ortaya konur.

Aşama (Grade I) varikosel: İstirahatte iken emare vermeyen, valsalva ile tesbit edilen varikoseldir.

Aşama (Grade II) varikosel: Ayakta iken pampiniformis pleksus palpe edilebilir fakat göz ile farkedilmez

Aşama (Grade III) varikosel: Valsalva gerektirmeksizin dışarıdan görmekle farkedilebilen varikoseldir.

Hastaların varikosel mauyenesi esnasında testis muayeneside yapılmalıdır. Testis erişkin dönemde 20 cc den fazla olmalıdır. Orkidometre ile ölçüm yapılabilir. Varikosele bağlı testis kıvamında yumuşama gelişebilsede bu tam olarak ortaya konamamıştır.

Varikoselin tanısında kullanıbilecek radyolojik görüntülemeler;

Sktoral ultrasonografi: Obez hastalarda, daha öncesinden cerrahi operasyon geçiren hastalar ve ufak fizik muayenede zorlanılan durumlarda (ufak testis, yüksek skrotal yerleşimli testis) yapılması önerilmektedir. Hasta ayakta ve yatar pozisyonda iken ölçümler yapılır. İstirahat ve valsalva manevrası arasındaki fark varikosel hakkında informasyon verir. Ölçülen ven çapları varikosel hakkında informasyon verirken ortak bir konsensus sağlanmış değildir. Kabul edilen bir görüşe nazaran pampiniformis pleksus içinde üç ve daha çok venin incelenmesi ve bir venin çapının 3 mm den daha çok olması subklinik varikosel tanısı için kafi görülmüştür. Öteki bir çalışmaya gore ven çapının istirahat ile valsalva içinde 1 mm den daha çok olmasıda subklinik varikosel tanısı konulabileceği bildirilmiştir.

Renkli Doppler USG: İnternal spermatik toplayıcı damar valsalva manevrası öncesi ve sonrası gelişen geri akım saptanmasıyla varikosel tanısı konulabilir. Ölçülen geri akım süresine gore 1 saniyeden kısa devam eden kısa süreli, 1-2 saniye içinde devam eden intermittan ve 2 saniyeden daha uzun devam eden kalıcı yada devamlı geri akım olarak sınıflandırılmıştır; kısa ve intermittan geri akımın fizyolojik olduğu kalıcı yada devamlı geri akımın varikosel tanısında anlamlı olduğu belirlenmiştir.

Venografi: 1966 senesinde Ahlberg tarafınca ilk kez tanımlanmıştır. Varikosel tanısında altın standart olarak kabul edilmekle beraber uygulanması uzun ve girişimsel bir işlem olması sebebi ile güncelliğini yitirmektedir. Skleroterpi yada embolizasyon tedavisi uygulanacak hastalarda ve tekrarlayan varikosel tedavi uygulanacak hastalarda toplar damar drenajı göstermek amacı ile uygulanabilmektedir.

Termografi: Sktoral ısı sıhhatli bireylerde vücut sıcaklığına nazaran 3-4 oCdaha düşüktür. Varikoselli hastalarda artan testis içine geri akım sonucu testis ısısının arttığı meydana getirilen emekler ile gösterilmiştir. Yüksek hassasiyetli kameralar yada ısıya duyarlı termostripler ile meydana getirilen ölçümler ile ısı artışının saptanması ile varikosel tanısı konulmaktadır. Her iki testis arasındaki 1 oC’lik fark varikosel tanısı konulmasında yeterlidir.

Sintigrafi: Pleksus pampiniformideki toplayıcı damarda kan göllenmesinin Tc99 (Teknesyum 99m) kullanılarak gösterilmesi ile varikosel tanısı konulabilmektedir. 1980’lerin başlangıcında popüler olan bu yöntem tekniğin vakit alıcı ve hassasiyetinin düşük olması sebebi ile günümüzde önermini yitirmiştir.

Varikosel tedavisinde endikasyonlar

İnfertilite varikoselin tedavisinde en mühim endikasyondur. Amerikan Üroloji Derneğine bağlı olan infertilite komitesine nazaran varikosel tedavisi öncesi şu faktörler kesinlikle incelenmelidir;

Eş durumu; düzgüsel fertil olması yada halledilebilir faktörün olması

Varikoselin fizk muayene yada şüpheli durumda USG ile gösterilmesi

Evli çiftin infertilitesinin lüzumlu tsetler ile gösterilmiş olması

Hastanın spermiogramında bir yada birden fazla parametresinde anomali bulunduğunun gösterilmesi

Sperm parametrelerinde anormallik olan evli olmayan ve ondan sonra çocuk sahibi olmayı planlayan evli hastalar varikoselektomi operasyonu için adaydırlar.

Varikosele bağlı ağrı ile başvuran hastalar inguinal bölgeye yayılan künt bir ağrı tanım ederler. Bu ağrı hastalar tarafınca çekilme yada ağırlık hissi olarak tanım edilmektedir. İlk olarak skrotal elevasyon, analjezik tedavi, ve öteki nedenlere bağlı ağrı değerlendirilmesi benzer biçimde konservatif yaklaşımlar uygulanmalıdır. Cerrahi tedaviye, konservatif yaklaşımlardan yarar görmeyen hastalarda karar verilmelidir. Meydana getirilen emekler ile varikoselektomi operasyonu ile ağrının büyük oranlarda düzeldiği gösterilmektedir. Fakat operasyonun hastalar üstündeki plasebo tesirinin bilmesi gereklidir.

Birçok klinisyen tarafınca düşük testosteron seviyesi yada takipte azalan erkeklik hormonu seviyesi operasyon endikasyonu olarak kabul edilmektedir. Meydana getirilen emekler ile varikoselin leyding hücreler üstüne olan negatif tesirleri ortaya konulmuş ve varikosel operasyonunun bu patolojiyi düzelttiği gösterilmiştir.

Adölesan dönemde varikosel operasyonun fertilite üstüne tesiri net olarak ortaya konamamıştır. Adölesan dönemde tedavi endikasyonu her iki testis içinde %10-20 oranında (ortalama 2 cc) hacim farkının gelişmesidir.

Varikoselde tedavi şekilleri

Adam infertilitesinde en sık uygulanan cerrahi tedavi varikoselektomidir. Cerrahi tedavi ile infertilitenin düzeltilmesi yada önlenmesi planlanmaktadır. İlk 1900’lu yılların başlangıcında açık skrotal cerrahiler ile gerçekleştirilmeye başlanmıştır. Varisleşmiş toplayıcı damarların komplet çıkartılması yöntemi olan bu cerrahi teknikte atardamarlar yapıların belirlenememesi sonucu gelişen testis atrofisi riski yüksektir. 1949 senesinde Palomo inguinal iç halka seviyesinde, atardamar ve toplar damar dallanamasının minimum olduğu bölgede internal spermatik toplayıcı damarın bağlanmasını önermektedir. Gubernaküler ve external spermatik venin denetim edilememesi sebebi ile tekrarlama oranları meydana getirilen emekler ile yüksek bulunmuştur. Adölesan dönemde nüks oranı %15-40 içinde saptanmıştır. Riccabone ve ark. hidrosel oranını %13 oranında bildirmişlerdir.

Laparoskopik varikoselektomi palomo tekniğinin retroperitoneal bir yaklaşımla yapılmasıdır. Laparoskopinin sağlamış olduğu büyütme ile arter ve ven daha iyi saptanabilmektedir. Açık palomo tekniğine nazaran nüks oranı %15-20 arasındadır. Yüksek maliyet ve major organ yaralanması riski sebebi ile günümüzde uygulanabilirliğini yitirmiştir.

İnguinal varikoslektomi operasyonu ilk kez 1960 senesinde İvanissevich tarafınca tanım edilmiştir. İnguinal kanal hizasından meydana getirilen kesi ile spermatik kord ve testise kolayca ulaşılabilmekte ve tüm toplayıcı yapılar araştırılmaktadır. 1985 senesinde Marmar ve ark. mikroskopik varikoselektomi operayonunu tanımlamışlardır. Subinguinal olarak tanım edilen bu yaklaşımda inguinal kanalım açılmaması sonucu süratli bir iyileşmenin sağlanmaktadır. Fakat bu seviyede arter ve ven dallanmasının oldukça çok olması sebebi ile operasyon karışık bir hal alabilmektedir. Obez ve inguinal cerrahi operasyonu geçirmiş hastalarda tercih edilebilir.

Skleroterapi yada anterior skrotal skleroterapi internal spermatik toplayıcı damar okluzyonu varikoselin öteki bir tedavi yöntemidir. %4-11 oranında nüks oranı bildirilmektedir. Ara toplayıcı damarların tıkaçlarla kapatılması mümkün olmaması nüksün ana nedenidir.

Varikoselin fertlite üstüne neticeleri

Varikoselektomi hastaların %60-80’inin sperm tetkiklerinde belirgin düzeyde iyileşmeye niçin olduğu bilinmektedir. Gebelik oranları %20-60 içinde değişmektedir. Goldstein ve ark. çalışmlarında gebelik oranlarını %69 olarak bildirmişlerdir. Marmar ve ark. meta-analiz çalışmalarında palpabl varikoseli ve sperm parametlerinden minimum bir tanesi bozuk olan hastalarda varikoselektomi ile kendiliğinden gelişen gebelik oranının 2.8 kat arttığını göstermişlerdir. Azospermik varikoselli hastalarda meydana gelen varikoselektomi operasyonu sonucu %60 yakın oranlarda semen analizinde sperm görüldüğü bildirilmiştir.

Varikoselin cerrahi tedavisinde seçilecek en iyi yöntemin belirlenmesinde kapsamlı bir araştırma olmadığından kati bir yanıt verilememektedir. Çayan ve ark. yapmış olduğu bir meta-analiz çalışmada mikroskopik varikoselektomi spontan gebelik oranı öteki konvansiyonel yöntemlere gore daha yüksek bulunmuştur. Nüks ve hidrosel oranıda öteki yöntemlere gore daha düşük bulunmuştur.

Varikosel operasyonu komplikasyonları

Varikosel Operasyonu sonrası komplikasyon olarak başlıca nüks, hidrosel, testis atrofisi ve sinir ile sperm kanalı hasarından bahsedilebilir. 2014 Avrupa Üroloji Derneği kılavuzuna gore komplikasyonlar görülme sıklığı aşağıdaki tabloda verilmektedir.

7 Ağustos 2021
Okunma
bosluk
kalp hastalıkları Son Yazılar FriendFeed
seo kitabı

Son Yorumlar



Bizi takip edin- follow us !

Sorularınızı artık facebook grubumuzdan da sorabilirsiniz.

You can ask your questions from facebook page! Kalp-Hastaliklari Facebook Adresi