Üretra darlığı(idrar kanalı darlığı)

Üretra darlığı(idrar kanalı darlığı)

Üretra, idrarın vücuttan dışarı taşınmasına müsaade eden, penisin ucu ile mesane arasındaki idrar kanalıdır. İdrar yolu darlığı (üretra darlığı) idrarın mesaneden çıkarak rahat bir halde dışarı boşaltılmasına engel olan, ve sonuçta idrarın mesanede birikmesine, mesanenin tam olarak boşaltılamamasına yol açan mekanik bir hastalıktır.. Üretra darlığı, ortalama olarak adamların % 0,5-1’ni etkileyen ve bazı nedenlerden dolayı idrar yolu hücrelerinin(uretra epiteli) hasar görmesi sonucu epitelde yada idrar kanalı gövdesini oluşturan yapının (korpus spongiozum) fibrozisi(Nedbe) ile sonuçlanan bir hastalıktır. Darlık üretranın ve çevresindeki dokunun yaralanması yada zedelenmesi sebebiyle oluşmaktadır. Mesela ciltte olan yaralanmalarda bir gerilme ve yaralanan yerde kalınlaşma(nedbe dokusu) oluşuyorsa, benzeri şekilde üretra yaralanmalarında da bir nedbe-skar dokusu olşmaktadır.. Bu gerilme ve kalınlaşma, üretranın ince boşluğunu tıkadığında idrar üretradan geçemez darlık ölçüsüne nazaran zor geçer ve bu yüzden mesanede birikir, tam boşalmaz. Travmalar, prostat kanseri için meydana getirilen radyoterapi benzer biçimde kimi tıbbi uygulamalar, bu bölgede meydana getirilen bazı cerrahi operasyonlar ve gonore benzer biçimde bazı enfeksiyonlar üretra darlığına niçin olabilmektedir. Üretra darlığına yol açan nedenler, hastanın yaşı ve darlığın yerine nazaran değişkenlik arz etmektedir. Ön uretra darlıkları daha fazlaca inflamasyon(%40), tıbbi müdahaleye bağlı(iyatrojenik-%40) yada travma sonucu oluşurken, posterior uretra darlıkları pelvik fraktür(pelvik kırık) sonrası yada cerrahi girişim sonucu iyatrojenik oluşur. Kimi zaman hiçbir niçin bulunamaz(%15-20). Darlıklar mesane ile penisin ucu içinde bir kaç milimetre ile birkaç santimetre içinde değişen bir uzunluğa haiz olabilir.

Klinik değerlendirme

1-.Klinik öykü

2-Semptom skorlaması (Patient Reported Outcome Measure)

3-Fizik muayene

4-Uroflowmetri ve Ultrasonografi,rezidü idrar miktarı

5-Uretrografi

6-Uretro-sistoskopi (bazı vakalarda)

Uretra darlığı olan hastalar çoğu zaman alt üriner sistem semptom ve bulguları ile başvururlar. İdrar yaparken zorlanma, idrar akımında zayıflama, mesane tam boşaltamama hissi, işeme sonrası damlama, sık wcye gitme benzer biçimde şikayetler ile hastalar başvurur. Kimi zaman hastalar tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu, prostatit, epididimit-orşit yada mesane taşı ile gelebilirler. Tam darlıklarda yada tıkanmalarda ise ani asla idrar yapamama(retansiyon) gelişebileceği akılda tutulmalıdır. Uretra darlığında tedavi öncesinde nedene yönelik detaylı öykü alınmalıdır. Fizik muayenede idrar deliği patolojilerinin değerlendirilmesi ve liken sklerozisi denilen olgularda ön üretradaki skar(nedbe) dokularını elle (palpasyon) hissedilmek ehemmiyet arz eder. Uretra darlığı hastalarında işeme testi(üroflowmetri) ile kesinlikle maksimum idrar akım hızı ve işeme paterni değerlendirilmelidir. Mesane patolojilerini değerlendirmek ve boşaltılamayan(rezidüel) idrar miktarını ölçmek için ultrasonografi gerekebilir. Uretra darlığının tam yerini ve uzunluğunu değerlendirmek için retrograd uretrografi(RUG) çekilebilir. Bilhassa önuretra darlıkları tanısı için retrograd uretrografi altın standarttır. Sadece arka uretra darlıklarında ve mesane boynu patolojilerinde RUG yetersiz kaldığından bu valalarda işeme(miksiyonel-voiding) sistouretrografi (MSU) ile RUG kombinasyonu yapılmalıdır.

Teşhisde karar verilemeyen durumlarda darlığın netleştirilmesi açısından uretrosistoskopi gerekebilir. Eş zamanlı dış(eksternal) uretral delik(meatus) yada sistostomi yolu ile meydana getirilen fleksible sistouretroskopi darlıkğın yerini ve uzunluğunu ölçmede mühim bir tanı aracı olabilir. Darlık yeri ve uzunluğu netleştirildikten sonrasında müdahale şekli ve zamanı planlanır.

Tedavi

Uretra darlıklarında tedavi, nedenine(etyolojisine), yerleşim alanına(anterior, posterior), sayısına, dar alanın uzunluğuna, darlığın kesafetine-şiddetine(spongiofibrozis derecesine), daha önceki tedavi girişimleri ve hastanın yaşına gore değişebilmektedir. Nispeten kısa kolay darlıklar endoskopik tedavi edilirken, uzun- karmaşık darlıklar bir yada iki aşamalı açık ameliyat(uretroplasti) ile tedavi edilmektedir.

Üretral geniştetme(dilatasyon): Metal dilatatörler, balon ile dilatasyon yada nelaton kateterlerle yapılabilmektedir. Bu tedavi şekli, kısa segment darlıklarda (<1 santimetre) oluşan skarı açarak hastaya geçici bir sağlayabilmektedir. Çoğu zaman ek hastalıklar olan (komorbiditesi yüksek) ek başka girişimi kaldıramayacak ve sınırı olan yaşam beklentisi olan hastalara uygulanır. Sadece ağır nedbe dokusu(spongio-fibrozis) olmayan kısa darlıklarda ender de olsa tam tedavi(küratif) sağlayabilir. Üretral diltasyonlar; bulber uretra darlığı, Dış delik ve dış deliğe yakın (Meatal- fossa navikülaris) darlıklar, idrar kapağı bölgesi(Sfinkterik darlıklar) darlıkların tedavisinde denenebilir.

İnternal Uretrotomi (İU): Üretrotomi interna 17-20 F Üretroskop ile kısa uretra darlığının soğuk bıçak ile darlığın saat 12 hizasından kesilmesi işlemidir.Bu yöntem ortalama elli senedir yaygın olarak kullanılmaktadır.Üretrotomi İnternal sonrası nedbeli(skarlı) epitel dokusu ikincil yara iyileşmesine bırakılır ve epitelizasyon ile yeni idrar yolu(uretral lümen) ve devamlılığı oluşur. Eğer düzgüsel iyileşme (epitelizasyon) nedbe-skar dokusundan(kontraksiyondan) ilkin oluşursa meydana getirilen işlem başarıya ulaşmış olur aksi taktirde yara kontraksiyonu daha süratli oluşursa darlık tekrarı(nüksü) nerdeyse kaçınılmazdır. Dikkatli hasta seçimi ile (yumuşak kısa bulber darlık<1 santimetre) ortalama %80 oranında başarı yakalanabilir, sadece 2 santimetre uzun, birden fazla(multiple), yoğun-kesif ağır darlıklar (periuretral spongiofibrozisli olgular) ve dış deliğe yakın(distal penil) darlıklarda genel anlamda başarısızlıkla sonuçlanır. İnternal uretrotomi sonrası 3 ay içinde tekrarlayan, yılda üç kezden fazla yeniden eden yada 2 kez başarısız girişim sonrası nüks eden vakalarda açık cerrahi(uretroplasti) tercih edilmelidir. İnternal uretrotomi sonrası uzun soluklu self kateterizasyon başkaca ciddi hastalığı olanlarda(ciddi komorbiditeli), sınırı olan yaşam beklentili, yada başka cerrahi işlem yapılamayacak hastalarda önerilmelidir. Son zamanlarda meydana getirilen çalışmalarda endoskopik cerrahi sonrası yeniden darlık oluşmasını engellemek için meydana getirilen self-dilatasyonun darlık tekrarını azalttığını bildiren yayınlar olasına karşın uzun dönem sonuçlarının hastaneye yatma ve endoskopik girişim riskini azaltmadığı görülmüştür. İnternal uretrotomi başarısı değişkenlik göstermekle beraber %10-80 içinde başarı oranı bildirilmektedir. Değişen başarı oranlarına karşın kolay uygulanması, düşük maliyet, hastanede kısa kalış süresi ve tekrarlanabilir olması sebebiyle üretrotomi interna en sık başvurulan yöntem olarak tercih edilmektedir. Üretrotomi interna ameliyatında en sık görülen ana komplikasyonu darlığın tekrarıdır. Öteki komplikasyonlar (%0,5-5) kanama, hematom, ve epididimo-orşit olarak genel anlamda karşımıza çıkmaktadır. bazı ender olgularda meydana getirilen derin kesilerde(insizyonlar) penil korpus kavernozum ile idrar kanalı(korpus spongiozum) içinde fistüle yol açarak iktidar bozuluğuna(erektil disfonksiyona) yol açabilir.

Meydana getirilen çalışmalarda uretra darlığı tedavisinde soğuk bıçak haricinde çeşitli lazerler (Argon, carbon dioxide, excimer, diode, KTP ve Nd:YAG lasers) kullanılmaktadır. Genel olarak lazer uretrotominin başarısı soğuk bıçak ile aynı olduğu bildirilmektedir.

Uretroplasti: Uretroplasti uretra darlıklarının tam tedavisi için en etkili metottur ve altın standart olarak değerlendirilir. Bu yöntemde darlık bölgesinin çıkarılması ve sonrasında ya uç uca anastomoz ile ya da flep/greft kullanılarak uretral rekonstrüksiyon yapılmaktadır.

1-Darlığın Çıkarılması ve uc-uca anastamoz(Eksizyon ve primer anastomoz): Bu tedavi yönteminde amaç, nedbe dokusunun (fibrotik dokuyu) tamamen çıkatıldıktan sonrasında uretra usulune uygun bir halde(spatüle edilir ve gerilmiş olamayacak şekilde) uç uca anastomoz yapılır. Bu teknikle 2 santimetre altındaki bulber uretra darlıklarında ortalama %90-95 oranında başarı elde edilir. 2cm den uzun darlıklarda (ogmentasyon uretroplastisinin mümkün olmadığı olgularda) uç uca anastomoz gerginliği azaltmak için iki korpus kavernozum dokusu dikkatli bir halde ayrılır. Bu yöntem ile ortalama 5 santimetre darlık uç uca anastomoz edilebilinir sadece buna karşın gerginilik oluşuyorsa keğen kemiğinin bir kısmı kesilebilir(inferior pubektomi). Ek olarak 2 santimetre üstünde bilhassa ön uretra darlıklarında meydana getirilen uc-uca birleştirme(anastamoz) penis uzunlukta kısalma ve penis eğrilileri(kurvatur) oluşabilir. Bundan dolayı uzun segment darlıklarında büyütme(Augmentasyon) uretroplasti tekniklerini kullanmakta fayda vardır.

2-Augmentasyon Uretroplasti: Bu tedavi yöntemi çoğu zaman 2 santimetre’den uzun ve uc-uca anastamoz uretroplastinin uygun olmadığı vakalarda tercih edilir. Bu yöntem bir ya da iki aşamalı yapılmaktadır. Augmentasyon uretroplastide darlık tekrarı %14-15 oranında bildirilmiştir. Uretroplastide greft yada flep kullanımı darlık tekrarı açısından hiçbir fark görülmemiştir. Greft için penil deri, skrotal deri,ağız mukozası, mesane mukozası, ve kolonik mukoza kullanılabilinir. Bunlar içinde ağız mukozası elde etme kolaylığı, saçlı deri içermemesi, düşük komplikasyon ve yüksek başarı oranıyla en sık tercih edilen materyaldir. Ağız mukozası yanaklardan, dudaktan yada dilden elde edilebilir. Ağız mukozası greft kullanımı ile alımı ilgili bildirilen komplikasyonlardan intraoperatif kanama, postoperatif ağrı, infeksiyon, şişme, ve tükrük bezi kanalı yaralanmasıdır. Bazı hastalarda geçici ağız açmakta zorlanma görülebilir. Ada fleb/greft(Onlay greftler) ön, yan ve arka olarak kullanılır. Hem ön hem de arka onlay greft kullanımının 5 senelik başarı oranı ortalama %80-85 arasındadır.

İki aşamalı uretroplastiler: Penil uretrada ve bilhassa başarısız hipospadias cerrahisi yada liken sklerozlu olgularda uygulanmaktadır. Birinci aşamadan sonrasında %10-39 oranında greft skarına bağlıağır darlık(kontraksiyon) görülebilr. Bu yüzden ikinci aşama için 3 ile 6 ay beklemek gerekir.

6 Haziran 2021
Okunma
bosluk

Obsesif kompulsif bozukluk (okb) için transkraniyal manyetik stimülasyon (tms)

Obsesif kompulsif bozukluk (okb) için transkraniyal manyetik stimülasyon (tms)

“Birkaç değişik türde ilaç denedim. Yeterince destek olmadı.”

İlaç yada bilişsel davranışçı terapiye (BDT) cevap vermeyen kişilerde tedaviye destek olmak için Transkraniyal Manyetik Stimülasyon (TMS) hakkında sorular alıyoruz. OKB’si olan bireylerin beyinlerinde tam olarak neyin doğru çalışmadığını dair son on yılda birçok araştırma yapılmış oldu. Uzun süredir OKB tedavisindeki yaklaşım, beyin kimyasını düzenleyici ilaç tedavilerinden olmuşmaktaydı. OKB semptomlarının, SSRI’lar benzer biçimde ilaçların etkili olduğu beyin kimyasallarındaki (yada nörotransmiterlerindeki) dengesizlikten kaynaklandığı düşünülmektedir. Antidepresanlarla beynin kimyasını ayarlamak birçok kişide OKB semptomlarını mühim seviyede azaltmada başarıya ulaşmış olmaktadır. Sadece bazı kişilerde beynin kimyasını ilaçlarla düzenlemek işe yaramayabilmektedir (ya da yeterince etkili olmamaktadır)

Son zamanlarda meydana getirilen psikiyatrik araştırmalar, beynin “sinir ağlarının” yapısı ve işlevinin OKB’de rol oynayabileceği fikrine giderek daha çok odaklanmaya başladı.

Beyninizi bir de bu perspektiften düşünün. Beyniniz birbiriyle yazışma kuran “nöron” isminde olan hücrelerden oluşur. Birkaç nöron beraber çalıştığında, bunlara dönem yada ağ denir. Daha ilkin bir bilgisayarı yada başka bir elektronik aleti parçaladıysanız, muhtemelen altın devrelerle kaplı yeşil plastik bir pano görmüşsünüzdür. Bilgiyi bilgisayarın bir bölümünden diğerine iletmek için elektriğin bu dönem kartından geçmiş olduğu benzer biçimde, beyniniz bilgiyi beynin bir bölümünden diğerine iletmek için sinir ağlarını kullanır.

Bu yüzden, nörotransmiterleri (tek tek nöronlar içinde yazışma oluşturmak için kullanılan kimyasallar) hedeflemek yerine, araştırmacılar şimdi nöral ağların, beynin davranışı düzenleyen kısmına duyguları düzenleyen bölümlerinden yazışma oluşturmak için iyi mi işlediğini araştırmaktadırlar. Nörotransmiterlerden ziyade sinir ağlarına odaklanan yeni tedavi şekillerinin, öteki tedavi şekillerinde başarıya ulaşmış olamamış bireylere destek olabileceği saptandı.

Giriş

“Dönem devrimine” hoş geldiniz. Devrim kuvvetli bir kelimedir, sadece psikiyatrik araştırmalardaki nöral devreler ve ağlar üstüne odaklanan bu yeni eğilim, Beyin Stimülasyon tedavileri benzer biçimde yeni tedavilerin geliştirilmesi için bir çerçeve sağlayarak OKB hakkında düşünme ve tedavi etme şeklimizi değişiklik yapma gücüne haizdir. Bu yazının amacı, bu tedavilerden kabul edilen Transkraniyal Manyetik Stimülasyonun (TMS) etkinliği ile alakalı bugüne dek kanıtları gözden geçirmektir.

Beyin Stimülasyon terapileri ek olarak Nöromodülasyon , Somatik Terapiler yada Psikiyatrik Nöroterapötikler olarak da adlandırılır . Tüm bu etiketler, beynin hedeflenen bir bölgesindeki elektriksel aktiviteyi değiştirebilen ve bu ağlar üstünden informasyon akışını değiştirebilen cihazları (ilaç yada psikoterapi yerine) kullanan bir grup tedaviye atıfta bulunur. Bu elektriksel ve biyolojik değişikliklerin amacı, beynin emek verme şeklini değiştirmektir; beyindeki hastalığa neden olan kalıpları değişiklik yapmak ve bunun yerine, bu devreleri daha iyi işleyiş ve esenliğe müsaade eden sıhhatli bir durumda çalışmasını sağlamaktır.

Nöromodülasyon terapileri üç genel gruba ayrılır.

1- Elektrotların direkt beyne yerleştirilmesi ameliyat gerektirdiğinden “invaziv” olarak adlandırılır. Derin Beyin Stimülasyonu (DBS) yada Vagal Sinir Stimülasyonu (VNS) örneklerdir.

DBS, Parkinson hastalığı ve OKB benzer biçimde rahatsızlıklarda, VNS ise epilepsi ve depresyon için kullanılır.

2- “Konvülsif” olarak adlandırılır ve en uygun örnek Elektrokonvülsif Terapi yada EKT’dir. Bu strateji ameliyat gerektirmez sadece hastaların gene de genel anestezi altına alınması gerekir. EKT’nin amacı, genel anestezi altında ve bir tabip ve hemşire ekibinin nezaretinde, ameliyathaneye benzer bir ortamda, kafatasından kontrollü bir nöbet oluşturabilen kuvvetli elektrik akımları göndermektir. Bu nöbet beyni tekrardan düzenleyebilir ve bazı kişiler için depresyon, engel ve psikotik bozukluklar (şizofreni benzer biçimde) için etkili bir tedavidir.

3- Transkraniyal Manyetik Stimülasyon (TMS) benzer biçimde “noninvazif” stratejiler, beyin aktivitesini ameliyata gerek kalmadan yada nöbetleri tetiklemeden değiştirebilir. Bu teknik, kafatasına elektromanyetik akımlar uygulamayı ve onları belirli beyin bölgelerine yönlendirmeyi ihtiva eder.

Tipik bir TMS seansında, hastalar uyanıktır ve rahat bir tedavi koltuğuna otururken, operatör başın belirli bir bölgesine ortalama 5×2 inç ebatlarında bir bobin yerleştirir. Peşinden, beyne ulaşana kadar saç, deri, kas ve kemikte dolaşan elektromanyetik darbeler uygulanır. Manyetik darbeler hedeflenen beyin bölgesine ulaştığında, elektriğe dönüşürler ve nöronları (beyin hücreleri) ateşlemeye zorlar, bu da sonrasında birbirine bağlı beyin ağlarını etkisinde bırakır. Kişinin beyninin “uyarılabilirliğinin” ilk değerlendirmesine gore uyarılma miktarı ve uyarım hedefi her hasta için özeldir. Tipik bir TMS oturumu 20 ila 40 dakika sürer (kısa sürede bir ila altı dakika devam eden daha yeni protokollerin etkili olduğu gösterilmiş olmasına karşın), ve bir çok tedavi, pazartesiden cumaya birkaç hafta süresince günlük seans gerektirir (depresyon için mevcut standart 6 haftadır, peşinden tedavilerin sıklığı ondan sonra iki yada üç haftalık bir süre süresince azalır). Herhangi bir yan tesiri olmadığı için TMS, hastaların kliniğe kendi başlarına gezi ettikleri, tedavi gördükleri ve peşinden tertipli günlük aktivitelerine devam ettikleri bir tedavidir.

TMS ağrısızdır ve invaziv değildir ve güvenli olduğu ve hastalar tarafınca fazlaca iyi tolere edilmiş olduğu gösterilmiştir. 1980’lerin ortalarındaki geliştirilmesinden bu yana , TMS nörobilim araştırmaları ve klinik uygulamalar için yaygın olarak kullanılmaktadır. 2008’de FDA, depresyon tedavisi için TMS’nin kullanımını onayladı. Peşinden 2018 senesinde Obsesif Kompulsif Bozukluk tedavisinde de TMS FDA tarafınca onaylandı.

Özet

OKB’si olan mühim sayıda hasta, ilaç tedavisi, bilişsel davranışçı terapi yada her ikisinin kombinasyonu dahil olmak suretiyle geleneksel tedavilere cevap verirken, birçoğu (hastaların % 40-50’si) hala fazlaca azca yarar ile semptomatik kalır ve bu yüzden “tedaviye dirençli” olarak kabul edilir. Bu hastalar için, semptomları azaltabilen ve refahı artırabilen yeni tedavilerin uygunlanması önerilmektedir. Bilhassa ilaç ve psikoterapiden kafi iyileşmeye sağlamayan Depresyon ve Obsesif Kompulsif Bozukluk hastalarında, TMS benzer biçimde noninvaziv nöromodülasyon tedavisinin uygun şekilde kullanıldığında mühim negatif yan tesirleri olmayan, değişen derecelerde sertlik ve tedavi direncine haiz birçok hasta için uygun, güvenli ve iyi tolere edilen bir tedavi seçeneği bulunduğunu göstermiştir.

17 Nisan 2021
Okunma
bosluk
kalp hastalıkları Son Yazılar FriendFeed
seo kitabı

Son Yorumlar



Bizi takip edin- follow us !

Sorularınızı artık facebook grubumuzdan da sorabilirsiniz.

You can ask your questions from facebook page! Kalp-Hastaliklari Facebook Adresi