Varikosel nedir ? Niçin oluşur? Iyi mi tanı konur? Tedavisi nedir?

Varikosel nedir ? Niçin oluşur? Iyi mi tanı konur? Tedavisi nedir?

Varikosel görülme sıklığı ve oluşum mekanizması

Testisin drenajını elde eden pampiniformis venlerin anormal dilatasyonu ve tortiozitesi olarak tanımlanan varikosel sözü ilk 1843 senesinde Curling tarafınca kullanılmıştır. Varikosel adam infertilitesinin en sık görülen ve tedavi edilebilir patolojisidir.

Meydana getirilen epidemiyolojik emekler ile varikoselin genel populasyonun %15’inde , infertilite kliniklerinde ise %19-41 oranında görüldüğü saptanmıştır. Avrupa üroloji derneği kılavuzuna gore varikoselin erişkin erkenlerin %11.7’sinde saptanmasına karşılık anormal sperm parametreli hastaların %25.4’ünde varikosel saptanmaktadır. Erken adölesan dönem itibari ile görülebilen varikosel 10 yaş altında nadiren saptanmaktadır. Sol testisde sağa oranla daha sık oranda görülmektedir. Tek başına sol varikosel görülme sıklığı %90 iken sağ tarafta görülme sıklığı %2’dir. Her iki testisde saptanma oranı %0-1 iken infertilite kliniklerinde bu oran %20 olarak saptanmıştır.

Varikosel gelişiminde başlıca 3 kuram varlığı kabul edilmektedir; sağ ve sol testis toplayıcı damarlar arasındaki anatomik farklılıklar, toplayıcı damara olan reflü (geri akım) ve testis toplayıcı damarın parsiyel obstruksiyonudur.

Sağ ve sol testiküler toplayıcı damarlar arasındaki anatomik farklılıklar: Sağ testisin toplayıcı damar direkt vena kavaya oblik bir halde bağlanırken bu durum sol tarafta tamamen farklıdır. Sol testis toplayıcı damarı, sol böbrek toplayıcı damarına dik bir açı ile bağlanır. Sol böbrek toplayıcı damarı, sağ böbrek toplayıcı damarına gore yaklasık 8-10 santimetre daha üst seviyede ana toplayıcı damara bağlanmaktadır. Bu yüzden sol testis sağa nazaran daha çok tazyik ve rölatif olarak daha yavaş bir kan akımına maruz kalmaktadır.

Toplayıcı damara olan reflü (geri akım): İnternal spermatik ven yapısında valv yokluğu yada yetersizliği ve toplayıcı damar kollaterallerin varlığı kanın geriye doğru reflüsünü kolaylaştırmaktadır. Meydana getirilen bir çalışmada varikoselli 659 hastanın venografilerinde %73’ünde valv saptanmamıştır.

Testis toplayıcı damarın parsiyel obstruksiyonu: Ana atardamar ve bağırsakları besleyen atardamar içinde seyreden sol testis toplayıcı damarın kompresyona uğraması sonucu testis drenaj bozulmaktadır.

Varikosel oluşum mekanizmaları

Varikosel oluşumu mekanizması günümüzde hala tartışmalıdır. Bilhassa adölesan dönemdeki fizyolojik değişimler ve altta yatan toplar damar anomaliler birlikteliğinde artan testis kan akımı varikoseli klinik olarak saptanır hale getirmektedir. Meydana getirilen birçok emek verme göstermektedir ki varikosel varlığında testisde hasar gelişimi olmaktadır. Testis hasarını açıklamaya yönelik şu ana kadar çeşitli hipotezler kabul edilmektedir.

Testis içi ısı artışına bağlı gelişen hasar varikoselin en yaygın kabul edilen teorisidir. Meydana getirilen çalışmalarda averaj 33 0C olan testis içi ısının varikosel varlığında 35-36 oC’ ye ulaşmış olduğu saptanmıştır. Toplayıcı damarlarda kan göllenmesine bağlı gelişen ısı artışı sperm üretiminin durmasına niçin olmaktadır. Skrotum içi ısı dengesi skrotum ve damar ağının anatomik yapısı yardımıyla sağlanmaktadır. Skrotumun ince cilt yapısı, ciltaltı yağ dokusunun olmaması ve dartos kasının yüzey alanını ayarlaması ısı dengesini sağlamaktadır. Pampiniformis ven (testisin toplayıcı damar ağı) ağına komşuluk gösteren testis içi arter arasındaki ısı alış verişi testis içi ısı dengelenmesindeki ana rollerden birini oynamaktadır. Karın bölgesinden gelen yüksek ısılı kan daha düşük ısılı kan taşıyan pampiniformis venler tarafınca soğutulmaktadır. Bu mekanizma toplayıcı damar kan ısısının daha düşük olduğu vakit gerçekleşmektedir. Varikoselin bu mekanizmayı bozmuş olduğu düşünülmektedir. Meydana getirilen çalışmalarla varikosel operasyonu sonrası testis içi ısının düzgüsel düzeylere gerilediği gözlenmiştir.

Testis hasarını açıklamaya yönelik öteki bir hipotez artan testis içi basınçtır. Artan testis içi basınca bağlı onkotik ve hidrostatik tazyik değişikliği gelişebilir. Bunun sonucu değişen hücrelerarası sıvı denge değişikliği hormonların taşınmasını etkileyebilir. Ek olarak devamlı damar kasılmalarına bağlı gelişen beslenme bozukluğu sperm ürtiminin etkilenmesine niçin olabilir.

Varikosel ile hormonal ilişki meydana getirilen emekler ile ortaya konulmuştur. Leyding hücrelerin de fonksiyon bozukluğu (testosteron üreten hücreler), tübüler yapıda bozulma, interstisyel fibrozis ve azalmış sperm üretimi benzer biçimde etkisinde bırakır varikoselin toksik tesirleri arasındadır. Leyding hücre fonksiyon bozukluğuna bağlı testosteron düzeyinde azalma görülebilir. Sperm üretiminin sıhhatli bir halde sürdürülebilmesi için minimum 20 ng/dl testis içi testosteron düzeyi olması gerektiği meydana getirilen emekler ile gösterilmiştir. Aynı çalışmada testis içi testosteron düzeyinin serum düzeyinden bağımsız olarak varikoselli hastalarda belirgin olarak düşük olduğu bildirilmiştir.

Varikoselin testiküler hasarını açıklamaya çalışan öteki hipotezlere bakıldığında; böbrek ve böbreküstü bezinden geri kaçağa bağlı artan testis içi hormon düzeyinin sperm üretimini etkileyebileceği bildirilmiştir. Toplar damarda göllenmeye bağlı artan oksijensiz ortamın sonucu gelişen reaktif oksijen radikallerinin sperm üretiminden, sperm fonksiyon bozukluğuna kadar tüm seviyelerde hasara niçin olabileceği gösterilmiştir. Öteki bir hipotez olarak kabul edilen Anti-Sperm Antikor (ASA) seviyesinin varikoselli hastalar daha yüksek oranda bulunmuş olduğu saptanmıştır. İnfertilite ile başvuran hastaların ortalama %10’unda ASA saptanırken, varikoseli olan hastaların %24-32’sinin seminal sıvılarından ASA saptanmaktadır.

Varikosel muayenesi ve Tanısı

Avrupa Üroloji Derneği kılavuzuna nazaran varikosel tanısı klinik muayeneile konur ve Renkli Doppler ultrasonografi (USG) ile teyit edilebilir. Fizik muayene ile saptanamayan fakat meydana getirilen görüntüleme şekilleri ile ortaya konan varikosel subklinik varikosel olarak adlandırılmaktadır. Skrotal ultrason, renkli doppler USG, Venografi, Termografi, Sintigrafi ve Mr Angio tetkikleri kullanılabilcek destek görüntüleme yöntemleridir. Varikosel tedavisinde skleroterapi yada embolizasyon benzer biçimde seçenekler kullanılacaksa tanının radyolojik olarak teyit edilmesi gerekmektedir.

Varikosel tanısında mühim olan fizik muayene ayakta ve yatar pozisyonda sıcak bir odada yapılmalıdır. Yatar pozisyonda skrotum asimetri, damar genişlemesi benzer biçimde durumlara karşı gözlemlenmelidir. Ayakta spermatik kord, testis boyutu ve kıvamı palpasyonla değerlendirilmelidir. Peşinden pampiniformis venlerin yapısı valsalva manevrası öncesi ve sonrası incelenmelidir. Varikosel sınıflandırılmasında 1970 senesinde Dubin ve ark. tarafınca oluşturulan derecelendirme sistemi kullanılmaktadır;

Subklinik varikosel: Fizik muayene ile tesbit edilemez, radyolojik olarak ortaya konur.

Aşama (Grade I) varikosel: İstirahatte iken emare vermeyen, valsalva ile tesbit edilen varikoseldir.

Aşama (Grade II) varikosel: Ayakta iken pampiniformis pleksus palpe edilebilir fakat göz ile farkedilmez

Aşama (Grade III) varikosel: Valsalva gerektirmeksizin dışarıdan görmekle farkedilebilen varikoseldir.

Hastaların varikosel mauyenesi esnasında testis muayeneside yapılmalıdır. Testis erişkin dönemde 20 cc den fazla olmalıdır. Orkidometre ile ölçüm yapılabilir. Varikosele bağlı testis kıvamında yumuşama gelişebilsede bu tam olarak ortaya konamamıştır.

Varikoselin tanısında kullanıbilecek radyolojik görüntülemeler;

Sktoral ultrasonografi: Obez hastalarda, daha öncesinden cerrahi operasyon geçiren hastalar ve ufak fizik muayenede zorlanılan durumlarda (ufak testis, yüksek skrotal yerleşimli testis) yapılması önerilmektedir. Hasta ayakta ve yatar pozisyonda iken ölçümler yapılır. İstirahat ve valsalva manevrası arasındaki fark varikosel hakkında informasyon verir. Ölçülen ven çapları varikosel hakkında informasyon verirken ortak bir konsensus sağlanmış değildir. Kabul edilen bir görüşe nazaran pampiniformis pleksus içinde üç ve daha çok venin incelenmesi ve bir venin çapının 3 mm den daha çok olması subklinik varikosel tanısı için kafi görülmüştür. Öteki bir çalışmaya gore ven çapının istirahat ile valsalva içinde 1 mm den daha çok olmasıda subklinik varikosel tanısı konulabileceği bildirilmiştir.

Renkli Doppler USG: İnternal spermatik toplayıcı damar valsalva manevrası öncesi ve sonrası gelişen geri akım saptanmasıyla varikosel tanısı konulabilir. Ölçülen geri akım süresine gore 1 saniyeden kısa devam eden kısa süreli, 1-2 saniye içinde devam eden intermittan ve 2 saniyeden daha uzun devam eden kalıcı yada devamlı geri akım olarak sınıflandırılmıştır; kısa ve intermittan geri akımın fizyolojik olduğu kalıcı yada devamlı geri akımın varikosel tanısında anlamlı olduğu belirlenmiştir.

Venografi: 1966 senesinde Ahlberg tarafınca ilk kez tanımlanmıştır. Varikosel tanısında altın standart olarak kabul edilmekle beraber uygulanması uzun ve girişimsel bir işlem olması sebebi ile güncelliğini yitirmektedir. Skleroterpi yada embolizasyon tedavisi uygulanacak hastalarda ve tekrarlayan varikosel tedavi uygulanacak hastalarda toplar damar drenajı göstermek amacı ile uygulanabilmektedir.

Termografi: Sktoral ısı sıhhatli bireylerde vücut sıcaklığına nazaran 3-4 oCdaha düşüktür. Varikoselli hastalarda artan testis içine geri akım sonucu testis ısısının arttığı meydana getirilen emekler ile gösterilmiştir. Yüksek hassasiyetli kameralar yada ısıya duyarlı termostripler ile meydana getirilen ölçümler ile ısı artışının saptanması ile varikosel tanısı konulmaktadır. Her iki testis arasındaki 1 oC’lik fark varikosel tanısı konulmasında yeterlidir.

Sintigrafi: Pleksus pampiniformideki toplayıcı damarda kan göllenmesinin Tc99 (Teknesyum 99m) kullanılarak gösterilmesi ile varikosel tanısı konulabilmektedir. 1980’lerin başlangıcında popüler olan bu yöntem tekniğin vakit alıcı ve hassasiyetinin düşük olması sebebi ile günümüzde önermini yitirmiştir.

Varikosel tedavisinde endikasyonlar

İnfertilite varikoselin tedavisinde en mühim endikasyondur. Amerikan Üroloji Derneğine bağlı olan infertilite komitesine nazaran varikosel tedavisi öncesi şu faktörler kesinlikle incelenmelidir;

Eş durumu; düzgüsel fertil olması yada halledilebilir faktörün olması

Varikoselin fizk muayene yada şüpheli durumda USG ile gösterilmesi

Evli çiftin infertilitesinin lüzumlu tsetler ile gösterilmiş olması

Hastanın spermiogramında bir yada birden fazla parametresinde anomali bulunduğunun gösterilmesi

Sperm parametrelerinde anormallik olan evli olmayan ve ondan sonra çocuk sahibi olmayı planlayan evli hastalar varikoselektomi operasyonu için adaydırlar.

Varikosele bağlı ağrı ile başvuran hastalar inguinal bölgeye yayılan künt bir ağrı tanım ederler. Bu ağrı hastalar tarafınca çekilme yada ağırlık hissi olarak tanım edilmektedir. İlk olarak skrotal elevasyon, analjezik tedavi, ve öteki nedenlere bağlı ağrı değerlendirilmesi benzer biçimde konservatif yaklaşımlar uygulanmalıdır. Cerrahi tedaviye, konservatif yaklaşımlardan yarar görmeyen hastalarda karar verilmelidir. Meydana getirilen emekler ile varikoselektomi operasyonu ile ağrının büyük oranlarda düzeldiği gösterilmektedir. Fakat operasyonun hastalar üstündeki plasebo tesirinin bilmesi gereklidir.

Birçok klinisyen tarafınca düşük testosteron seviyesi yada takipte azalan erkeklik hormonu seviyesi operasyon endikasyonu olarak kabul edilmektedir. Meydana getirilen emekler ile varikoselin leyding hücreler üstüne olan negatif tesirleri ortaya konulmuş ve varikosel operasyonunun bu patolojiyi düzelttiği gösterilmiştir.

Adölesan dönemde varikosel operasyonun fertilite üstüne tesiri net olarak ortaya konamamıştır. Adölesan dönemde tedavi endikasyonu her iki testis içinde %10-20 oranında (ortalama 2 cc) hacim farkının gelişmesidir.

Varikoselde tedavi şekilleri

Adam infertilitesinde en sık uygulanan cerrahi tedavi varikoselektomidir. Cerrahi tedavi ile infertilitenin düzeltilmesi yada önlenmesi planlanmaktadır. İlk 1900’lu yılların başlangıcında açık skrotal cerrahiler ile gerçekleştirilmeye başlanmıştır. Varisleşmiş toplayıcı damarların komplet çıkartılması yöntemi olan bu cerrahi teknikte atardamarlar yapıların belirlenememesi sonucu gelişen testis atrofisi riski yüksektir. 1949 senesinde Palomo inguinal iç halka seviyesinde, atardamar ve toplar damar dallanamasının minimum olduğu bölgede internal spermatik toplayıcı damarın bağlanmasını önermektedir. Gubernaküler ve external spermatik venin denetim edilememesi sebebi ile tekrarlama oranları meydana getirilen emekler ile yüksek bulunmuştur. Adölesan dönemde nüks oranı %15-40 içinde saptanmıştır. Riccabone ve ark. hidrosel oranını %13 oranında bildirmişlerdir.

Laparoskopik varikoselektomi palomo tekniğinin retroperitoneal bir yaklaşımla yapılmasıdır. Laparoskopinin sağlamış olduğu büyütme ile arter ve ven daha iyi saptanabilmektedir. Açık palomo tekniğine nazaran nüks oranı %15-20 arasındadır. Yüksek maliyet ve major organ yaralanması riski sebebi ile günümüzde uygulanabilirliğini yitirmiştir.

İnguinal varikoslektomi operasyonu ilk kez 1960 senesinde İvanissevich tarafınca tanım edilmiştir. İnguinal kanal hizasından meydana getirilen kesi ile spermatik kord ve testise kolayca ulaşılabilmekte ve tüm toplayıcı yapılar araştırılmaktadır. 1985 senesinde Marmar ve ark. mikroskopik varikoselektomi operayonunu tanımlamışlardır. Subinguinal olarak tanım edilen bu yaklaşımda inguinal kanalım açılmaması sonucu süratli bir iyileşmenin sağlanmaktadır. Fakat bu seviyede arter ve ven dallanmasının oldukça çok olması sebebi ile operasyon karışık bir hal alabilmektedir. Obez ve inguinal cerrahi operasyonu geçirmiş hastalarda tercih edilebilir.

Skleroterapi yada anterior skrotal skleroterapi internal spermatik toplayıcı damar okluzyonu varikoselin öteki bir tedavi yöntemidir. %4-11 oranında nüks oranı bildirilmektedir. Ara toplayıcı damarların tıkaçlarla kapatılması mümkün olmaması nüksün ana nedenidir.

Varikoselin fertlite üstüne neticeleri

Varikoselektomi hastaların %60-80’inin sperm tetkiklerinde belirgin düzeyde iyileşmeye niçin olduğu bilinmektedir. Gebelik oranları %20-60 içinde değişmektedir. Goldstein ve ark. çalışmlarında gebelik oranlarını %69 olarak bildirmişlerdir. Marmar ve ark. meta-analiz çalışmalarında palpabl varikoseli ve sperm parametlerinden minimum bir tanesi bozuk olan hastalarda varikoselektomi ile kendiliğinden gelişen gebelik oranının 2.8 kat arttığını göstermişlerdir. Azospermik varikoselli hastalarda meydana gelen varikoselektomi operasyonu sonucu %60 yakın oranlarda semen analizinde sperm görüldüğü bildirilmiştir.

Varikoselin cerrahi tedavisinde seçilecek en iyi yöntemin belirlenmesinde kapsamlı bir araştırma olmadığından kati bir yanıt verilememektedir. Çayan ve ark. yapmış olduğu bir meta-analiz çalışmada mikroskopik varikoselektomi spontan gebelik oranı öteki konvansiyonel yöntemlere gore daha yüksek bulunmuştur. Nüks ve hidrosel oranıda öteki yöntemlere gore daha düşük bulunmuştur.

Varikosel operasyonu komplikasyonları

Varikosel Operasyonu sonrası komplikasyon olarak başlıca nüks, hidrosel, testis atrofisi ve sinir ile sperm kanalı hasarından bahsedilebilir. 2014 Avrupa Üroloji Derneği kılavuzuna gore komplikasyonlar görülme sıklığı aşağıdaki tabloda verilmektedir.

3 Haziran 2021
Okunma
bosluk
kalp hastalıkları Son Yazılar FriendFeed
seo kitabı

Son Yorumlar



Bizi takip edin- follow us !

Sorularınızı artık facebook grubumuzdan da sorabilirsiniz.

You can ask your questions from facebook page! Kalp-Hastaliklari Facebook Adresi